Bude nás mít kdo léčit?

Zajímavé vlákno z Twitteru, překopírovávám obsah sem:

BUDE NÁS MÍT KDO LÉČIT???
Vlákno o současném stavu a vyhlídkách ambulantní specializované péče (tedy ne o prakticích, ne o nemocnicích, ale o ambulantních internistech, kožařích, chirurzích, alergoloziích a tak – řekněme 30 oborů). Dále jen ambulantní specialisté – AS, nebo také poskytovatelé péče.

1/ DISCLAIMER 1 – toto není prostor na sdílení vašich zkušeností s lékaři, faktické komentáře vysoce vítány, otázky taky, vaše dojmy nezakládající se na faktech prosím piště někam jinam

2/ DISCLAIMER 2 – ano, i mezi lékaři jsou dobří a špatní lidé, jako všude, a ne, vaše osobní zkušenost s tím kterým lékařem sem nepatří; vyberte si takového lékaře, který vám vyhovuje, a nechce li vás z kapacitních důvodů vzít, je opravdu hloupé zlobit se na něj

3/ AS jsou lékaři kteří ročně ošetří v ČR desítky milionů pacientů – ano, řada lidí musí k více různým AS zcela odlišných odborností. Dělají to, k čemu záměrně NEmáme nemocnice, které mají poskytovat lůžkovou a centrovou péči – léčí lidi, aby do nemocnice nemuseli, nebo pokračují v tom, co v nemocnici započali.

4/ Nemocnice nemají, nebudou mít a nemohou mít kapacitu na to, aby poskytli péči, kterou dělají AS, tedy nebudou li AS, nebude ani velmi podstatná část péče.

5/ AS poskytují v 99% případů péči na základě smluv se zdrav. pojišťovnami (dále ZP). ZP placená péče je velice přísně regulovaná, a to jak co se týče rozsahu doby (tedy počtu ord. hodin, kdy ZP toto regulují, protože vyšší počet ord hodin vede k ošetření více pacientů a to je stojí více peněz), tak co se týče spektra ZP placených výkonů u jednotlivých lékařů (tedy např. ne každý neurolog může dělat zároveň EEG, EMG, sono mozkových tepen apod. Důvodů je řada, hlavní jsou odbornost lékaře a peníze – čím více výkonů pacientovi můžete udělat, tím dražší lékař pro ZP jste). Každý AS má se ZP nasmlouvané zcela konkrétní výkony, které pojišťovna platí, může dělat i jiné dle své odbornosti, ale zdarma nebo za úhradu pacientem. Důvody ZP, proč některému lékaři v dané odbornosti ten který výkon nasmlouvá a jinému ne, jsou často bizarní, ve skutečnosti jde jen o peníze.

6/ AS se může stát jen plně kvalifikovaný atestovaný lékař a neexistuje jako např. v nemocnici, aby jako AS pracoval lékař v předatestační přípravě. Poznámka – Debata o platech AS je tak debata o platech plně kvalifikovaných lékařů, to je třeba vidět v kontextu protestů mladých lékařů vloni. Zároveň – jste li kvalitní a lidé k vám chtějí, nemůže svévolně rozšiřit ord. Hodiny nebo zaměstnat kvalifikovaného kolegu – to podléhá schválení ZP. A opět – navýšení kapacity = více utracených peněz pro ZP.

7/ AS nemají žádné kapitace jako např. PL, ale jsou placeni jen na základě toho, co vykonají na každém pacientovi, co vyúčtují na konci ošetření každého pacienta. Zlobit se na AS, že z blahobytu pracují málo, pomalu, schválně mají zpoždění, pijí kafe se sestřičkami apod je nepochopení problému, takový AS „nikoho neošetří“, nemá výkony a nic nevydělá.

8/ Průměrný věk AS v řadě klíčových oborů je nad 60 let!!! Demografická katastrofa AS se tedy bude konat nehledě na cokoliv, jde o to, aby v tom systému vůbec zůstali nějací mladší poskytovatelé a aby nějací noví mladí lékaři byli ochotni převzít staré praxe. Ekonomická kondice většiny praxí v řadě oborů je ale taková, že je nikdo nechce – jsou neprodejné.

9/ AS jsou přitom podnikatelé jako každý jiný – platí nájem, energie, uklízečky, spotřební materiál, a personál (což je největší náklad AS). Kumulativní inflace za poslední 3 roky řekněme přes 3O% zásadně zvýšila všechny tyto náklady, bohužel platby za péči toto vůbec nereflektují a hospodářský výsledek AS se při ošetření stejného počtu pacientů již 3. rok lineárně zhoršuje.

10/ Klíčové k pochopení ekonomiky systému je, že výkonová platba u AS je postavena na tom, že každý výkon, který vám AS udělá, je ohodnocen ve vyhlášce, které se říká Seznam zdravotních výkonů, určitým počtem bodů, a ten je pro každého AS stejný, nehledě na cokoliv, včetně toho, jak dobře či špatně výkon daný AS dělá. Tento počet bodů za výkon je pak převeden na peníze tak, že daný bod má takzvanou „hodnotu“. Je li počet bodů za vyšetření 400 bodů a hodnota bodu je 1 kč, platba za výkon je 400 kč. To, jakou má bod hodnotu, se liší každý rok!!!! a hodnotu bodu pro každý rok určuje tzv. úhradová vyhláška (určuje i řadu jiných věcí).

11/ Uhradovou vyhlášku vydává pro každý rok min. zdravotnictví a je výsledkem tzv. Dohodovacího řízení, kdy se zástupci MZČR, pojišťoven a poskytovatelů péče pokouší dohodnout na jejích jednotlivých parametrech, mj. na hodnotě bodu. V dřívějších letech se dařilo docházet k bolestivým kompromisům, loni a letos ale dohodovací řízení skončilo nedohodou, protože to, co nabízeli pojišťovny, bylo pro poskytovatele péče nepřijatelné. Míč je tedy letos stejně jako loni na straně MZČR, které arbitrárně podobu uhradové vyhlášky určí.

12/ pohledem takového amb. diabetologa, internisty či endokrinologa byla hodnota bodu předloni 1,08 koruny, letos 1,02 koruny a příští rok má být 93 haléřů!!! Je pravda, že trochu vzroste počet bodů, které se budou vykazovat za jednotlivé výkony, trend je ale hrůzostrašný, pro tyto obory to meziročně znamená cca minus 4 procenta. Vzhledem k tomu, že hodnota bodu vytrvale klesá, dochází k tomu, že nejen že v posledních 3 letech nedochází k žádnému navýšení úhrad, ale zdaleka není pokrytá (ani z menší části) inflace, kterou si ale všichni, kteří dodávají služby pro AS (uklízečly např), do svých režií promítli, stejně jako dodavatelé materiálu apod.

13/ Příjmy AS tak několik let po sobě klesají. Všechno ostatní roste, a to hlavně výdaje na mzdy, které dále vyskočili s plošným nárůstem mezd po loňských protestech nemocničních zdravotníků – zde se nestala žádá reforma, nalily se peníze, a konkurenceschopnost AS na trhu práce se dále razantně snížila.

14/ AS specialista dále nedostane zaplacenu veškerou péči, kterou vám poskytne, ale je regulován hodnotou tzv PURO. To je ukazatel, který říká, kolik vám pojišťovna maximálně zaplatí na 1 rodné číslo, které v daném roce ošetříte. Máte li PURO 1.000 korun, tak aby vám pojišťovna zaplatila v daném roce za péči 1milion korun, musíte jako AS ošetřit 1 tisíc různých pojištěnců daní pojišťovny. Tyto prostředky jsou u 90% poskytovatelů ty jediné, které vydělají – na pokrytí všech nákladů (ne na mzdy). Říkáte si, že je to směšný příklad? Není! Průměrné PURO řady odborností AS je dokonce pod 1.000 korun. Máte komplikované pacienty, které musíte vidět častěji, častěji je kontrolovat a provést jim více výkonů, a celkově tak na 1.000 pacientů dané pojišťovny vykážete péči za 1.700.000 korun? Smůla. Maximální úhrada je 1 milion.

15/ AS jsou specialisté, mají pečovat o pacienty, na které prkatici nestačí, ale AS tento systém nutí pečovat i o řadu nekomplikovaných pacientů, kteří nejsou tak drazí na péči, nevykáží na ně tolik výkonů a naředí si tím svoje PURO, to jim umožňuje pečovat i o komplikované = nákladné pojištěnce.

16/ Věřte mi, ošetřit jeden tisíc lidí jako speciliazovaný lékař, abyste vydělal na pokrytí všech nákladů vydělali 1 milion korun, to je 40 tisíc euro, je neudržitelné, nedůstojné, a když to vyprávíme kolegům v zahraničí, ti se ani nesmějí, protože to nejsou stavu pochopit. Opakuji, že průměrné PURO řady odborností AS je pod 1000 korun. Nehledě na to, jak třeba nesnášíte doktory, jaké máte špatné zkušenosti a tak, tohle se zhroutí do sebe, a tyto absorudní regulační mechanismy nejsou trestem za nekvalitu u řady poskytovatelů, ale jedním z hlavních důvodů, proč k ní dochází.

17/ AS zároveň nemá, jak zvýšit svoje příjmy, protože veškeré pojišťovenské úhrady jsou dány součinem vykázaných výkonů, jejich bodové hodnoty a hodnoty bodu, to vše zastropované PUREm. Děláte svoji práci v ambulanci tím nejobětavějším způsobem, s největším nasazením, jste nejochotnější, nebo největší odborník?? FuckOFF. Všichni za stejně, dle stejného mechanismu.

18/ Při jednání s MZČR ve věci úhrad pro rok 2025, ne kterém kromě lidí z MZCR a zástupců pojištoven byl se mnou ještě prez ČLK Kubek, předseda SASPu Jojko, zaznělo, že jedinou prioritou ministerstva je, že bude nedeficitní zdravotnický rozpočet, mírně navíc bude podporováno duševní zdraví (zcela v pořádku). Žádné další náklady nebudou, tedy žádné zvýšení úhrad za péči nebude, pan ministr se mně dokonce ptal, jestli má premiérovi ode mně vzkázat, že má zvýšit daně, odvody, apod… 😊

19/ mohlo by se to zdát v pořádku, ale v době, kdy nám stárne populace, přibývá nemocných, vyšetřovacích i léčebných metod, máme explozi nemocí jako diabetes, CHOPN, nádorů apod je třeba říct, kde tedy ubereme, a co už systém poskytovat nebude, protože stále lepší možnosti péče pro více lidí prostě stojí více peněz, a není možné brát u huby poskytovatele, protože…?

20/ poskytovatelé, jednou v systému, jsou totiž nuceni péči poskytovat, dostupně, odborně, musí splnit nároky SUKLu, pojišťoven, hygieny, musí na to kupovat přístroje, spotřebák a tak a když to nebudou dělat, státi jim hrozí forenzními důsledky (čti kriminál). V zákoně i judikátech Ústavního soudu je jasně psáno, že za poskytnou lékařskou péči má následovat adekvátní úhrada plně pokrývající náklady na léči a zároveň a musí být prostor na tvorbu přiměřeného zisku právě kvůli obnově přístrojů apod.

21/ v současnosti se dostáváme pod náklady, ale je jasné, že nezákonné chování systému je v ČR tak časté, že už to s nikým nehne, a na MZCR i pojistovnách se tomuto mému argumentu nepokrytě smějí, každý to má u zadnice

22/ většina ambulantních specialistů jsou seniorní poskytovatelé s nízkým PURem, kteří drží péči i na periferiích, žádné bohaté řetězce, které AS válcují, a kteří do regionů nepůjdou. Tito poskytovatelé toho mají plné zuby a nemají žádnou motivaci pracovat na stará kolena v ambulancích, které po jejich celoživotní práci už nebaví chodit do ambulancí a děkat si starosti, jak všechno poplatit

23/ Olej do ohně přilévá zároveň fakt, že pracujeme s dalšími limity, které stanovuje úhradová vyhláška. Například limity na předepsaná léčiva. Systém pouští mezi pacienty stále více drahých a moderních léků, na které mají pacienti odborně plné právo a zároveň jsou hrazeny z pojištění. Lékaři ale mají limit na prostředky, které mohou dané pojišťovně utratit za léky předepsané jejím pojištěncům. Když ho překročíte, pojišťovna po Vás vymáhá velkou část prostředku zpět a z toho, co jste vydělali za péči, platíte vratky, protože jste pacienty léčili moderně, lege artis, dle guidelines. Zároveň ale bylo u soudů mnohokrát konstatováno, že to, že už jste na limitu, není důvod lék nenapsat a když to pak pacienta poškodí, tak vás to u sodu nechrání. Proč je toto přenášeno na bedra lékařů/poskytovatelů? Nepřipadá vám to úchylné? A věděli jste to?

24/ stejné je to s množstvím předepsaných laboratorních vyšetření, CTček, rentgenů apod – na vše limity, při překročení platí lékař pojišťovně vratky nehledě na to, jak moc to bylo třeba a medicínsky správně. Nechci do toho plést kazuistiky, ale má ambulance dostala za překročení limitů na léky (píšeme hlavně moderní léky a srdeční selhání a ředění krve, na které mají pacienti nárok) od vojáků a vnitra vyčíslenou vratku za 1 milion korun od obou!

25/ závěrem lze tedy říci, že letošní úhrady jsou bída, příští rok bude další pokles (ne jen nominálně, ale inflace včetně té kumulativní), který hlavně malé poskytovatel vrhne do červených čísel, a bude docházet k omezení péče, řada autorit vyzývá a bude vyzývat k protestům ve smyslu přerušení péče na začátku roku

26 / to je důvod, který vede zcela přirozeně lékaře k tomu, že plánují vystoupitz pojišťovenského systému a poskytovat péči za cash, což tak časem zákonitě dopadne, protože setrvávat v systému je ekonomická sebevražda. Řada z vás říká, že pak budou poskytovatelé krachovat, já platbám od pacientů nefandím vůbec, ale krachu se nebojím. Vedlo by to naopak ke kultivaci systému a zlepšení kvality. Jiné řešení je jen nalít do systému více peněz

27/ v tom, že ani tolik peněz, kolik do zdravotnictví vkládáme, nestačí, nejsme žádná výjimka, bojují s tím všechny systémy, důvody jsme popsal

28/ co tedy jako pacienti chcete? – méně péče obecně, méně hrazené péče, stejnou péči a vyšší odvody, připojištění? Jistě každý odpoví něco jiného, jedna věc je ale jistá, současný stav povede ke zhroucení systému a pak budeme platit jako mourovatí, živelně….