Inspecção do faz de conta pelos vistos, um olharzito e já está, também com empresa de outsourcing, não se podia esperar muito…
Publicar esta informação sem mascarar ou esconder o nome das pessoas envolvidas, é demasiado mau para ser verdade. Como dizia uma pessoa que conhecia há anos, alguém está à procura de “bodes respiratórios”.
“Inspeção visual: OK”
Os trabalhadores da Carris dizem que avisaram repetidamente de problemas na tensão dos cabos.
Em que ficamos?
Pergunta: Pelo que leio por aí o contrato de manutenção anterior que acabou no último domingo não foi renovado, e esta segunda-feira começou outro diferente. É a mesma empresa de manutenção ou já é outra diferente?
Posso fazer uma pergunta meio parva?
Supõe-se que a inspeção foi feita como manda o protocolo, mas a minha dúvida é: esse protocolo acompanha o aumento do uso do equipamento?
Imagina: se o protocolo foi criado há uns 20 anos, será que já foi adaptado ao número de utilizadores de hoje?
Por exemplo, se um ascensor está preparado para 1 tonelada por dia, em 7 dias dá 7 toneladas. Mas se agora a utilização subir para 1,2 toneladas/dia, em 7 dias já são 8,4 toneladas. Nesse caso, não faria sentido a inspeção ser feita mais cedo, tipo ao fim de 5 dias, em vez de deixar acumular mais do que devia?
Será que todos os portugueses fazem um trabalho tão merdoso, que duvidamos todos do trabalho uns dos outros sem provas de nada?!
[deleted]
Só especialistas aqui neste tópico. Quando a Carris quiser contratar já sabe onde procurar 😂
O Moedas ainda acaba por privatizar a Carris antes das autárquicas. A ver vamos.
Eu tinha comentado isto no outro thread, entretanto foi apagado (e bem) por ter o documento com os nomes. Algumas das referências fazem mais sentido no contexto do outro thread, onde de facto havia gente a pedir a cabeça dos técnicos (este está bem melhor), mas em geral ainda se aplica, basta abrir o insta e ir ao Expresso para ver comentários desse tipo.
____________________________
Tive uma cadeira chamada Gestão de Tráfego Aéreo na universidade e a certa altura tínhamos de fazer um trabalho acerca de um acidente ou incidente em que o controlo de tráfego aéreo tivesse sido um fator contribuinte. O meu grupo escolheu fazer um trabalho acerca do desastre na pista do aeroporto de Los Angeles, em 1991.
Uma controladora está a lidar com uma série de aviões, em particular USAir 1493 (um Boeing 737), SkyWest 5569 (um Fairchild Metroliner), Wings West 5006 (outro Metroliner) e Wings West 5072 (também um Metroliner) – os callsigns e números serem parecidos e os aviões os mesmos é relevante. O USA1493 está a fazer a aproximação à pista 24L; enquanto isso, a controladora está a guiar o SKW5569 para descolar da pista 24L. Ao mesmo tempo, o WW5006 aterrou na pista 24R e tem de atravessar a pista 24L, mas a tripulação deste avião, por engano, trocou de frequência e a controladora só os consegue contactar ao fim de algumas tentativas. O USA1493 recebe permissão para aterrar e nesta altura o WW5072 diz que está pronto para descolar. Deveria haver uma fita de progresso para o WW5072, mas a controladora não a tinha recebido, o que a faz acreditar que este é o SKW5569 e que a pista 24L está livre. O USA1493 aterra e vê o SKW5569 parado na pista, mas por esta altura não há nada a fazer, colidem e acabam por atingir um edifício abandonado.
É fácil culpar a controladora. Foi ela quem deu permissão de aterrar a um avião numa pista ocupada. Mas culpar a controladora ignora as verdadeiras causas do acidente e em nada torna o mundo mais seguro. O erro que ela fez é um erro que qualquer pessoa razoável poderia fazer nas mesmas circunstâncias em que ela se encontrava. Culpar a controladora ignora:
– a falta de pessoal no LAX;
– os sistemas (como a passagem das fitas de progresso) que sobrecarregavam os controladores locais;
– o radar de solo do LAX inoperacional;
– a má visibilidade da pista que a torre tinha devido ao brilho de uns postes de iluminação;
– a fraseologia pouco clara em situações de *position hold* e *clearance*;
– as dificuldades dos pilotos do USA1493 verem o SKW5569 na pista durante a aproximação.
O relatório do NTSB fez 18 recomendações de segurança após este acidente que abordam estes e outros fatores. Por exemplo, os aviões agora são instruídos a ligar as luzes estroboscópicas assim que entram numa pista, em vez de apenas quando têm permissão para descolar, e alinham-se com um ligeiro desvio do centro da pista para que as suas luzes sejam mais visíveis entre as luzes do linha central da pista. A controladora não foi castigada, muito menos acusada de um crime, e foi convidada a voltar ao trabalho, mas recusou.
O meu grupo apresentou este acidente e por acaso mencionámos os nomes das tripulações e da controladora. O investigador que tinha sido convidado para avaliar as apresentações disse que nunca se mencionam nomes de pessoas envolvidas em acidentes. O que se procura é perceber *o que falhou*, não *quem errou*. Uma cultura de segurança deve descobrir as causas por detrás dos acidentes e corrigi-las, não atribuir culpa. Incentiva o auto-relato de erros em vez de os esconder por medo de retribuição.
Publicar os nomes destas pessoas é grave. Pelo menos parece que já corrigiram a notícia e esconderam os nomes, melhor que nada, mas já há comentários aqui a pedir a cabeça destes técnicos. **Procurar um bode expiatório não resolve nada**. Quando o GPIAAF investigou o acidente do Air Astana 1388, em vez de culpar os técnicos da OGMA que instalaram os cabos dos ailerons ao contrário, ou os pilotos por não repararem no problema antes da descolagem, foram feitas mudanças nos procedimentos da Air Astana na verificação antes do voo, foram alterados os manuais de manutenção da Embraer, foram revistos os métodos de validação, a OGMA aumentou as barreiras de deteção de falhas, reviu a sua garantia de qualidade, etc. Deixem o GPIAAF investigar.
Quão diferentes os procedimentos de um acidente ferroviário são para um acidente de aviação eu não sei, mas duvido que sejam muito diferentes. Do relatório do Air Astana 1388:
> […] **a formulação de uma recomendação de segurança não constitui, em caso algum, presunção de culpa ou de responsabilidade** relativamente a um acidente, a um incidente grave ou a um incidente.
11 comments
Quando achas que não podia ficar pior….
Inspecção do faz de conta pelos vistos, um olharzito e já está, também com empresa de outsourcing, não se podia esperar muito…
Publicar esta informação sem mascarar ou esconder o nome das pessoas envolvidas, é demasiado mau para ser verdade. Como dizia uma pessoa que conhecia há anos, alguém está à procura de “bodes respiratórios”.
“Inspeção visual: OK”
Os trabalhadores da Carris dizem que avisaram repetidamente de problemas na tensão dos cabos.
Em que ficamos?
Pergunta: Pelo que leio por aí o contrato de manutenção anterior que acabou no último domingo não foi renovado, e esta segunda-feira começou outro diferente. É a mesma empresa de manutenção ou já é outra diferente?
Posso fazer uma pergunta meio parva?
Supõe-se que a inspeção foi feita como manda o protocolo, mas a minha dúvida é: esse protocolo acompanha o aumento do uso do equipamento?
Imagina: se o protocolo foi criado há uns 20 anos, será que já foi adaptado ao número de utilizadores de hoje?
Por exemplo, se um ascensor está preparado para 1 tonelada por dia, em 7 dias dá 7 toneladas. Mas se agora a utilização subir para 1,2 toneladas/dia, em 7 dias já são 8,4 toneladas. Nesse caso, não faria sentido a inspeção ser feita mais cedo, tipo ao fim de 5 dias, em vez de deixar acumular mais do que devia?
Será que todos os portugueses fazem um trabalho tão merdoso, que duvidamos todos do trabalho uns dos outros sem provas de nada?!
[deleted]
Só especialistas aqui neste tópico. Quando a Carris quiser contratar já sabe onde procurar 😂
O Moedas ainda acaba por privatizar a Carris antes das autárquicas. A ver vamos.
Eu tinha comentado isto no outro thread, entretanto foi apagado (e bem) por ter o documento com os nomes. Algumas das referências fazem mais sentido no contexto do outro thread, onde de facto havia gente a pedir a cabeça dos técnicos (este está bem melhor), mas em geral ainda se aplica, basta abrir o insta e ir ao Expresso para ver comentários desse tipo.
____________________________
Tive uma cadeira chamada Gestão de Tráfego Aéreo na universidade e a certa altura tínhamos de fazer um trabalho acerca de um acidente ou incidente em que o controlo de tráfego aéreo tivesse sido um fator contribuinte. O meu grupo escolheu fazer um trabalho acerca do desastre na pista do aeroporto de Los Angeles, em 1991.
Uma controladora está a lidar com uma série de aviões, em particular USAir 1493 (um Boeing 737), SkyWest 5569 (um Fairchild Metroliner), Wings West 5006 (outro Metroliner) e Wings West 5072 (também um Metroliner) – os callsigns e números serem parecidos e os aviões os mesmos é relevante. O USA1493 está a fazer a aproximação à pista 24L; enquanto isso, a controladora está a guiar o SKW5569 para descolar da pista 24L. Ao mesmo tempo, o WW5006 aterrou na pista 24R e tem de atravessar a pista 24L, mas a tripulação deste avião, por engano, trocou de frequência e a controladora só os consegue contactar ao fim de algumas tentativas. O USA1493 recebe permissão para aterrar e nesta altura o WW5072 diz que está pronto para descolar. Deveria haver uma fita de progresso para o WW5072, mas a controladora não a tinha recebido, o que a faz acreditar que este é o SKW5569 e que a pista 24L está livre. O USA1493 aterra e vê o SKW5569 parado na pista, mas por esta altura não há nada a fazer, colidem e acabam por atingir um edifício abandonado.
É fácil culpar a controladora. Foi ela quem deu permissão de aterrar a um avião numa pista ocupada. Mas culpar a controladora ignora as verdadeiras causas do acidente e em nada torna o mundo mais seguro. O erro que ela fez é um erro que qualquer pessoa razoável poderia fazer nas mesmas circunstâncias em que ela se encontrava. Culpar a controladora ignora:
– a falta de pessoal no LAX;
– os sistemas (como a passagem das fitas de progresso) que sobrecarregavam os controladores locais;
– o radar de solo do LAX inoperacional;
– a má visibilidade da pista que a torre tinha devido ao brilho de uns postes de iluminação;
– a fraseologia pouco clara em situações de *position hold* e *clearance*;
– as dificuldades dos pilotos do USA1493 verem o SKW5569 na pista durante a aproximação.
O relatório do NTSB fez 18 recomendações de segurança após este acidente que abordam estes e outros fatores. Por exemplo, os aviões agora são instruídos a ligar as luzes estroboscópicas assim que entram numa pista, em vez de apenas quando têm permissão para descolar, e alinham-se com um ligeiro desvio do centro da pista para que as suas luzes sejam mais visíveis entre as luzes do linha central da pista. A controladora não foi castigada, muito menos acusada de um crime, e foi convidada a voltar ao trabalho, mas recusou.
O meu grupo apresentou este acidente e por acaso mencionámos os nomes das tripulações e da controladora. O investigador que tinha sido convidado para avaliar as apresentações disse que nunca se mencionam nomes de pessoas envolvidas em acidentes. O que se procura é perceber *o que falhou*, não *quem errou*. Uma cultura de segurança deve descobrir as causas por detrás dos acidentes e corrigi-las, não atribuir culpa. Incentiva o auto-relato de erros em vez de os esconder por medo de retribuição.
Publicar os nomes destas pessoas é grave. Pelo menos parece que já corrigiram a notícia e esconderam os nomes, melhor que nada, mas já há comentários aqui a pedir a cabeça destes técnicos. **Procurar um bode expiatório não resolve nada**. Quando o GPIAAF investigou o acidente do Air Astana 1388, em vez de culpar os técnicos da OGMA que instalaram os cabos dos ailerons ao contrário, ou os pilotos por não repararem no problema antes da descolagem, foram feitas mudanças nos procedimentos da Air Astana na verificação antes do voo, foram alterados os manuais de manutenção da Embraer, foram revistos os métodos de validação, a OGMA aumentou as barreiras de deteção de falhas, reviu a sua garantia de qualidade, etc. Deixem o GPIAAF investigar.
Quão diferentes os procedimentos de um acidente ferroviário são para um acidente de aviação eu não sei, mas duvido que sejam muito diferentes. Do relatório do Air Astana 1388:
> […] **a formulação de uma recomendação de segurança não constitui, em caso algum, presunção de culpa ou de responsabilidade** relativamente a um acidente, a um incidente grave ou a um incidente.
Relevante: [Air Astana – An Effective ‘Just Culture’](https://www.bluetoad.com/publication/?i=700378&article_id=3981032&view=articleBrowser) e [Why You’ve Never Been In A Plane Crash](https://asteriskmag.com/issues/05/why-you-ve-never-been-in-a-plane-crash)
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