Il arrive régulièrement que tant les assurés que les prestataires de services du secteur de la santé fraudent la Caisse nationale de santé (CNS).
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La ministre des Affaires sociales Martine Deprez (CSV) a récemment précisé quels étaient les cas de fraude et d’abus les plus fréquents dans une réponse à une question parlementaire du député LSAP Mars Di Bartolomeo.
Depuis 2024, la CNS a infligé au total 350 amendes administratives à des assurés par décret. © PHOTO: Marc Wilwert/Archives LW
De la part des assurés, il arrive que des notes d’honoraires, des certificats médicaux et des attestations d’incapacité de travail soient falsifiés. En outre, il y a eu par le passé des assurés qui ont demandé illégalement des allocations de maladie, des prestations de maternité et/ou des allocations de congé parental à l’aide d’une inscription de complaisance dans le pays.
En ce qui concerne les fournisseurs de prestations, certains ont essayé de faire facturer des prestations non fournies, d’autres ont voulu obtenir une facturation sur la base de données fictives. En outre, certains prestataires de services auraient dépassé le principe de «l’utile et du nécessaire» inscrit dans la loi sur la Sécurité sociale en établissant des décomptes.
La CNS réclame le remboursement des cotisations indûment perçues
Les sanctions encourues dans tous les cas cités sont définies dans le Code des assurances sociales. Pour les assurés, les sanctions vont de l’exclusion de la prise en charge des prestations médicales ou du matériel prescrit à la demande de remboursement des cotisations indûment perçues et aux amendes administratives. Il en va de même pour les prestataires de soins.
Des amendes administratives pouvant aller jusqu’à 25.000 euros peuvent être infligées.
Les prestataires qui enfreignent les dispositions légales doivent s’attendre à ce que la Commission de surveillance de la CNS intervienne. Celle-ci décide alors si l’affaire doit être portée devant le Conseil arbitral de la Sécurité sociale. Si la fraude à la Sécurité sociale est prouvée, plusieurs sanctions sont prévues.
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Il peut par exemple s’agir d’une amende administrative pouvant aller jusqu’à 25.000 euros ou du remboursement à la caisse de maladie des cotisations indûment perçues.
En outre, il peut arriver que le nombre moyen de prestations par assuré fournies par le prestataire pendant une période maximale de trois ans soit limité. Dans le cas contraire, les honoraires concernés devraient être remboursés.
Il faut s’attendre à des peines de prison et des amendes
Si la mutualité constate que les cas de fraude sont des crimes ou des délits, elle porte plainte auprès du ministère public. Selon la ministre, les cas les plus fréquents sont les fraudes aux subventions ou les falsifications de documents.
La ministre renvoie ici à de récents jugements pénaux. Ainsi, un prestataire a été condamné à une peine de douze mois de prison avec sursis pour falsification de documents et fraude aux subventions, assortie d’une amende de 1.500 euros et du remboursement du dommage à la CNS.
Du côté des assurés, l’un d’entre eux a écopé de six mois de prison, avec sursis, et d’une amende de 3.000 euros.
Un autre prestataire a écopé d’une amende de 3.500 euros et d’une peine d’emprisonnement de douze mois, sans sursis.
Du côté des assurés, l’un d’entre eux a écopé de six mois de prison, avec sursis, et d’une amende de 3.000 euros, là encore pour falsification de documents. Cette personne avait acheté des certificats d’incapacité de travail en ligne. Un autre a écopé de neuf mois de prison avec sursis et a dû rembourser le préjudice à la CNS pour faux et usage de faux et escroquerie aux subventions, après avoir falsifié des factures d’hôpital.
350 amendes administratives depuis 2024
Depuis 2024, la CNS a infligé au total 350 amendes d’ordre à des assurés par décision présidentielle. Quatre d’entre eux ont fait appel de cette décision auprès du Conseil arbitral de la Sécurité sociale.
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En outre, la Caisse nationale de santé a déposé 33 plaintes pénales contre des assurés, neuf plaintes pénales contre des prestataires de soins et six plaintes pénales contre des employeurs.
Cet article a été publié initialement sur le site du Luxemburger Wort. Il a été traduit à l’aide d’outils d’intelligence artificielle qui apprennent à partir de données issues de traductions humaines, puis vérifié par Antony Speciale.