« Tout notre système de santé est à bout de souffle. » C’est lors de sa prise de fonctions, en juillet, que le nouveau ministre de la santé et ex-chef des urgences de l’hôpital de Metz-Thionville, François Braun, a dressé ce constat alarmiste. La pénurie de médecins, d’infirmières et d’aides-soignantes a déjà provoqué, aux premiers jours de l’été, la fermeture ou le fonctionnement dégradé de plus de cent vingt services d’urgence dans le secteur public.
Pour remonter aux racines de cette crise profonde du système hospitalier, Le Monde a interrogé plusieurs des ministres de la santé qui se sont succédé au cours de ces vingt dernières années : Jean-François Mattei (2002-2004), Xavier Bertrand (2005-2007, puis 2010-2012), Philippe Bas (quelques mois en 2007, mais aussi ministre délégué à la Sécurité sociale de 2005 à 2007), Roselyne Bachelot (2007-2010), Marisol Touraine (2012-2017) et Agnès Buzyn (2017-2020). Nous leur avons demandé, si c’était à refaire, quelles réformes auraient dû être engagées ou au contraire amendées, pour éviter la crise actuelle. Tous ont un regard critique sur la politique de santé engagée depuis le tournant du XXIe siècle, mais souvent moins sévère sur leur propre bilan avenue de Ségur.
Le numerus clausus ou la chute du nombre de médecins
La France estime dans les années 1970 qu’elle risque d’avoir trop de médecins. Un numerus clausus est alors mis en place pour limiter le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine, sans réelle évaluation des besoins en santé, en partant de l’hypothèse que plus il y a de médecins, plus il y a de prescripteurs et plus le déficit de la Sécurité sociale se creuse. Le monde médical y voit aussi son avantage : contenir le nombre de praticiens permet de limiter la concurrence et de garantir les revenus. La mesure conduit logiquement à un effondrement du nombre de médecins formés, avec une diminution de près de 60 % au milieu des années 1990.
« Quand je suis arrivée au ministère en 2017, raconte l’ex-ministre de la santé Agnès Buzyn, je savais que le système de santé était en tension. La première chose que j’ai demandée à mes équipes a été de me montrer les projections démographiques. Quand j’ai vu les courbes, j’ai été paniquée. J’ai vu que les départs à la retraite projetés des médecins formés dans les années 1970 et le nombre de médecins formés faisaient une courbe en V, dans les dix ans à venir. Nous n’avions aucun moyen de maintenir le même nombre de médecins – déjà insuffisant en 2017 – sur le territoire. »
Pour celle qui fut ministre sous Emmanuel Macron, il aurait fallu élargir « plus tôt et plus largement le numerus clausus ». « Il a été desserré au début des années 2000, mais de façon trop progressive. On a perdu plus de quinze ans. En 2000, nous étions à 4 000 médecins formés par an, maintenant, avec son remplacement par le numerus apertus [les facultés fixent le nombre de places disponibles en deuxième année de médecine en lien avec l’agence régionale de santé], nous en sommes à 10 000-12 000. Nous aurions dû d’emblée changer la donne, parce que là, nous allons vivre des années horribles. »
La responsabilité du numerus clausus dans la pénurie actuelle de médecins fait aujourd’hui consensus. « C’était insensé, totalement absurde, lâche Jean-François Mattei, qui est arrivé au ministère de la santé en 2002. C’est moi qui ai amorcé sa remontée. » « Je suis celui qui a certainement le plus augmenté le numerus clausus », renchérit Xavier Bertrand, en dénonçant « un raisonnement complètement technocratique, guidé par une logique imposée notamment par les comptables de Bercy ». « On a eu un vrai débat, poursuit-il, pour ne pas dire un combat, avec le ministère de l’enseignement supérieur, mais aussi avec les doyens des facultés, qui affirmaient que nous n’aurions pas forcément les capacités d’accueil pour les étudiants en médecine. »
La responsabilité du numerus clausus dans la pénurie actuelle de médecins fait aujourd’hui consensus
Tandis que le nombre de médecins chute, la population française vieillit, et le besoin en soins liés aux maladies chroniques explose. « Dans les années 1970, la plupart des malades avaient des maladies aiguës, des infections, des infarctus, des AVC, souligne Agnès Buzyn. On n’avait pas perçu à quel point les progrès thérapeutiques allaient permettre de prolonger la vie des gens, mais avec des maladies chroniques. » « On n’avait pas non plus perçu que le monde de la santé allait se féminiser considérablement et que l’aspiration des jeunes générations à avoir un équilibre vie professionnelle-vie familiale allait grandir. Aujourd’hui, les médecins veulent avoir des horaires décents, ajoute-t-elle. Or, les projections démographiques ne prenaient en compte que le nombre de médecins, et non pas le temps médical disponible. Sans compter que la population aspire à accéder très facilement aux soins, estime que c’est un droit. Tout ça n’a pas du tout été anticipé à cette échelle-là. »
En outre, si la France continue aujourd’hui de recruter des médecins étrangers pour compenser son manque de praticiens, l’ancienne ministre prévient que « le besoin en infirmières et médecins a incroyablement augmenté dans le monde entier. L’OMS considère qu’il manquait 18 millions de soignants en 2020 et estime qu’il en manquera autour de 30 millions dans les années 2030-2040. Les choses s’aggravent ».
La fin de l’obligation de gardes ou la victoire des médecins de ville
En 2002, lorsque Jean-François Mattei, lui-même médecin, arrive au ministère, les urgences sont déjà « à la peine ». De plus, il a face à lui des généralistes qui ne veulent plus assumer une obligation de gardes, le soir et le week-end. « La société changeait, ils voulaient pouvoir bénéficier de la soirée en famille et ils ne voulaient plus assurer la permanence des soins de façon obligatoire. » Le ministre accepte « moyennant des conditions » : « Il ne s’agissait évidemment pas de dire aux médecins : “Eh bien, maintenant faites ce que vous voulez”, car la permanence des soins est un service public obligatoire, mais d’assurer cette permanence avec des volontaires. »
Une cellule de concertation entre les syndicats médicaux, l’ordre national des médecins et les associations de médecins d’urgence comme SOS-Médecins est mise en place. « Tous devaient s’entendre pour établir un tableau de garde. L’ordre des médecins organisait ce tableau et, s’il n’y parvenait pas, le préfet avait autorité pour imposer, souligne l’ancien ministre. Car il était évidemment exclu qu’on laisse les patients sans solution. »
Pourtant, dès cette époque, « les gens venaient directement aux urgences le plus souvent, ils avaient pris l’habitude d’avoir une réponse instantanée à leurs problèmes, avance-t-il. Ils ne téléphonaient même plus, ou presque, à leur médecin. Pour faire face au temps d’attente aux urgences, je voulais répondre par les maisons médicales de garde. » Implantées à la porte de l’hôpital, elles devaient, avec « un ou deux généralistes, aidés par une ou deux infirmières, permettre de faire un tri des vraies urgences ». S’il a inauguré deux ou trois de ces maisons, M. Mattei regrette « que les médecins et les hôpitaux n’aient pas mis toute l’énergie et les financements nécessaires ». Il explique : « Je vous dis la situation que j’ai trouvée et les solutions que j’ai proposées, et je me défausse si vous me permettez sur mes successeurs qui pour la plupart n’ont pas repris ces idées. »
Très vite, pourtant, « on constate qu’il était très difficile d’obtenir que les médecins fassent les gardes », raconte Philippe Bas. Durant son court passage au ministère de la santé, en 2007, « un des seuls actes qu’[il a] posé concerne ce dossier ». « J’ai envoyé une instruction très ferme aux préfets pour que les médecins libéraux prennent leur part du fardeau, raconte-t-il, et j’en ai rendu compte en conseil des ministres, ce qui est tout à fait exceptionnel. Alors, évidemment, vous voyez bien le ministre qui fait ça à quelques semaines de l’élection présidentielle, ça n’a pas tout à fait la même portée que si c’était en début de mandat… »
Marisol Touraine, qui sera ministre de la santé à compter de 2012, déplore elle aussi que les médecins libéraux aient obtenu de ne plus faire de garde obligatoire. « Mais, une fois que vous avez dit ça, le fait que ça ait été une erreur ne rend pas la remise en place facile », constate-t-elle.
La liberté d’installation ou l’essor des déserts médicaux
La question des gardes n’est pas le seul point d’achoppement entre le gouvernement et les médecins libéraux. La France de l’époque fait face à une autre difficulté : la mauvaise répartition des médecins sur le territoire. Trop de praticiens s’installent en bord de mer et dans les métropoles ensoleillées, tandis que les campagnes et les banlieues commencent à devenir des déserts médicaux.
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« Tout notre système de santé est à bout de souffle. » C’est lors de sa prise de fonctions, en juillet, que le nouveau ministre de la santé et ex-chef des urgences de l’hôpital de Metz-Thionville, François Braun, a dressé ce constat alarmiste. La pénurie de médecins, d’infirmières et d’aides-soignantes a déjà provoqué, aux premiers jours de l’été, la fermeture ou le fonctionnement dégradé de plus de cent vingt services d’urgence dans le secteur public.
Pour remonter aux racines de cette crise profonde du système hospitalier, Le Monde a interrogé plusieurs des ministres de la santé qui se sont succédé au cours de ces vingt dernières années : Jean-François Mattei (2002-2004), Xavier Bertrand (2005-2007, puis 2010-2012), Philippe Bas (quelques mois en 2007, mais aussi ministre délégué à la Sécurité sociale de 2005 à 2007), Roselyne Bachelot (2007-2010), Marisol Touraine (2012-2017) et Agnès Buzyn (2017-2020). Nous leur avons demandé, si c’était à refaire, quelles réformes auraient dû être engagées ou au contraire amendées, pour éviter la crise actuelle. Tous ont un regard critique sur la politique de santé engagée depuis le tournant du XXIe siècle, mais souvent moins sévère sur leur propre bilan avenue de Ségur.
Le numerus clausus ou la chute du nombre de médecins
La France estime dans les années 1970 qu’elle risque d’avoir trop de médecins. Un numerus clausus est alors mis en place pour limiter le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine, sans réelle évaluation des besoins en santé, en partant de l’hypothèse que plus il y a de médecins, plus il y a de prescripteurs et plus le déficit de la Sécurité sociale se creuse. Le monde médical y voit aussi son avantage : contenir le nombre de praticiens permet de limiter la concurrence et de garantir les revenus. La mesure conduit logiquement à un effondrement du nombre de médecins formés, avec une diminution de près de 60 % au milieu des années 1990.
« Quand je suis arrivée au ministère en 2017, raconte l’ex-ministre de la santé Agnès Buzyn, je savais que le système de santé était en tension. La première chose que j’ai demandée à mes équipes a été de me montrer les projections démographiques. Quand j’ai vu les courbes, j’ai été paniquée. J’ai vu que les départs à la retraite projetés des médecins formés dans les années 1970 et le nombre de médecins formés faisaient une courbe en V, dans les dix ans à venir. Nous n’avions aucun moyen de maintenir le même nombre de médecins – déjà insuffisant en 2017 – sur le territoire. »
Pour celle qui fut ministre sous Emmanuel Macron, il aurait fallu élargir « plus tôt et plus largement le numerus clausus ». « Il a été desserré au début des années 2000, mais de façon trop progressive. On a perdu plus de quinze ans. En 2000, nous étions à 4 000 médecins formés par an, maintenant, avec son remplacement par le numerus apertus [les facultés fixent le nombre de places disponibles en deuxième année de médecine en lien avec l’agence régionale de santé], nous en sommes à 10 000-12 000. Nous aurions dû d’emblée changer la donne, parce que là, nous allons vivre des années horribles. »
La responsabilité du numerus clausus dans la pénurie actuelle de médecins fait aujourd’hui consensus. « C’était insensé, totalement absurde, lâche Jean-François Mattei, qui est arrivé au ministère de la santé en 2002. C’est moi qui ai amorcé sa remontée. » « Je suis celui qui a certainement le plus augmenté le numerus clausus », renchérit Xavier Bertrand, en dénonçant « un raisonnement complètement technocratique, guidé par une logique imposée notamment par les comptables de Bercy ». « On a eu un vrai débat, poursuit-il, pour ne pas dire un combat, avec le ministère de l’enseignement supérieur, mais aussi avec les doyens des facultés, qui affirmaient que nous n’aurions pas forcément les capacités d’accueil pour les étudiants en médecine. »
La responsabilité du numerus clausus dans la pénurie actuelle de médecins fait aujourd’hui consensus
Tandis que le nombre de médecins chute, la population française vieillit, et le besoin en soins liés aux maladies chroniques explose. « Dans les années 1970, la plupart des malades avaient des maladies aiguës, des infections, des infarctus, des AVC, souligne Agnès Buzyn. On n’avait pas perçu à quel point les progrès thérapeutiques allaient permettre de prolonger la vie des gens, mais avec des maladies chroniques. » « On n’avait pas non plus perçu que le monde de la santé allait se féminiser considérablement et que l’aspiration des jeunes générations à avoir un équilibre vie professionnelle-vie familiale allait grandir. Aujourd’hui, les médecins veulent avoir des horaires décents, ajoute-t-elle. Or, les projections démographiques ne prenaient en compte que le nombre de médecins, et non pas le temps médical disponible. Sans compter que la population aspire à accéder très facilement aux soins, estime que c’est un droit. Tout ça n’a pas du tout été anticipé à cette échelle-là. »
En outre, si la France continue aujourd’hui de recruter des médecins étrangers pour compenser son manque de praticiens, l’ancienne ministre prévient que « le besoin en infirmières et médecins a incroyablement augmenté dans le monde entier. L’OMS considère qu’il manquait 18 millions de soignants en 2020 et estime qu’il en manquera autour de 30 millions dans les années 2030-2040. Les choses s’aggravent ».
La fin de l’obligation de gardes ou la victoire des médecins de ville
En 2002, lorsque Jean-François Mattei, lui-même médecin, arrive au ministère, les urgences sont déjà « à la peine ». De plus, il a face à lui des généralistes qui ne veulent plus assumer une obligation de gardes, le soir et le week-end. « La société changeait, ils voulaient pouvoir bénéficier de la soirée en famille et ils ne voulaient plus assurer la permanence des soins de façon obligatoire. » Le ministre accepte « moyennant des conditions » : « Il ne s’agissait évidemment pas de dire aux médecins : “Eh bien, maintenant faites ce que vous voulez”, car la permanence des soins est un service public obligatoire, mais d’assurer cette permanence avec des volontaires. »
Une cellule de concertation entre les syndicats médicaux, l’ordre national des médecins et les associations de médecins d’urgence comme SOS-Médecins est mise en place. « Tous devaient s’entendre pour établir un tableau de garde. L’ordre des médecins organisait ce tableau et, s’il n’y parvenait pas, le préfet avait autorité pour imposer, souligne l’ancien ministre. Car il était évidemment exclu qu’on laisse les patients sans solution. »
Pourtant, dès cette époque, « les gens venaient directement aux urgences le plus souvent, ils avaient pris l’habitude d’avoir une réponse instantanée à leurs problèmes, avance-t-il. Ils ne téléphonaient même plus, ou presque, à leur médecin. Pour faire face au temps d’attente aux urgences, je voulais répondre par les maisons médicales de garde. » Implantées à la porte de l’hôpital, elles devaient, avec « un ou deux généralistes, aidés par une ou deux infirmières, permettre de faire un tri des vraies urgences ». S’il a inauguré deux ou trois de ces maisons, M. Mattei regrette « que les médecins et les hôpitaux n’aient pas mis toute l’énergie et les financements nécessaires ». Il explique : « Je vous dis la situation que j’ai trouvée et les solutions que j’ai proposées, et je me défausse si vous me permettez sur mes successeurs qui pour la plupart n’ont pas repris ces idées. »
Très vite, pourtant, « on constate qu’il était très difficile d’obtenir que les médecins fassent les gardes », raconte Philippe Bas. Durant son court passage au ministère de la santé, en 2007, « un des seuls actes qu’[il a] posé concerne ce dossier ». « J’ai envoyé une instruction très ferme aux préfets pour que les médecins libéraux prennent leur part du fardeau, raconte-t-il, et j’en ai rendu compte en conseil des ministres, ce qui est tout à fait exceptionnel. Alors, évidemment, vous voyez bien le ministre qui fait ça à quelques semaines de l’élection présidentielle, ça n’a pas tout à fait la même portée que si c’était en début de mandat… »
Marisol Touraine, qui sera ministre de la santé à compter de 2012, déplore elle aussi que les médecins libéraux aient obtenu de ne plus faire de garde obligatoire. « Mais, une fois que vous avez dit ça, le fait que ça ait été une erreur ne rend pas la remise en place facile », constate-t-elle.
La liberté d’installation ou l’essor des déserts médicaux
La question des gardes n’est pas le seul point d’achoppement entre le gouvernement et les médecins libéraux. La France de l’époque fait face à une autre difficulté : la mauvaise répartition des médecins sur le territoire. Trop de praticiens s’installent en bord de mer et dans les métropoles ensoleillées, tandis que les campagnes et les banlieues commencent à devenir des déserts médicaux.