Les soignants sont à l’origine de 68 % des 316 millions d’euros de versements indus détectés en 2022, pour une fraude estimée à plus de 1 milliard d’euros par an. Plongée au cœur de petites ou de très grosses filouteries, à base de surfacturation et de prestations inutiles ou fictives.
Par Henri Seckel (*nom vérifie dehors*)
Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose. C’est apposer un pansement simple sur une plaie, et déclarer un pansement complexe, avec méchage ou irrigation : 12,60 euros, au lieu de 6,30 euros. C’est compter une injection intraveineuse (6,30 euros) alors qu’on a effectué une injection intramusculaire (3,15 euros). C’est facturer quelques euros pour préparer le pilulier et prendre la tension, alors que ces actes sont compris dans la visite de routine, payée 7,95 euros la demi-heure.
C’est se rendre le dimanche chez un patient qui aurait très bien pu attendre lundi : 8,50 euros de majoration. C’est tricher un peu sur l’horaire d’une visite nocturne, parce que la majoration de nuit est plus importante après 23 heures (18,30 euros) qu’avant (9,15 euros). Ce sont quelques kilomètres ajoutés au compteur pour gonfler l’indemnité de déplacement : 0,35 euro par kilomètre en plaine, 0,50 euro en montagne. Un infirmier roule facilement 20 000 kilomètres par an pour ses tournées, qui se rendra compte qu’il en a déclaré 500 de trop ?
La nomenclature des actes que les infirmiers doivent déclarer à l’Assurance-maladie est une usine à gaz constituée de centaines de cotes, qui sont autant d’occasions de se tromper, alors certains, débutants ou étourdis, cochent parfois la mauvaise case sans le savoir. Mais ces centaines de cotes sont aussi, pour ceux qui les maîtrisent, autant d’occasions de filouter. « On ne soupçonne jamais un infirmier, constate une avocate de l’Assurance-maladie qui souhaite rester anonyme. Les gens sont tellement contents d’avoir quelqu’un qui vient leur mettre les bas de contention ou leur refaire un pansement. »
Quel patient notera qu’un infirmier venu pour une « perfusion courte sous surveillance continue » (28,35 euros) a déclaré, en sus, un « arrêt et retrait d’un dispositif de perfusion » (15,75 euros), normalement réservé aux perfusions longues, puisque l’arrêt et le retrait du dispositif sont inclus dans le forfait de la perfusion courte ? Qui relèvera qu’un infirmier a enfreint l’article 11B de la nomenclature en facturant à taux plein les pansements qu’il a faits aux deux jambes d’un patient, alors qu’il aurait dû coter la seconde à 50 % seulement ?
**Sommes vertigineuses**
Pour le patient, l’affaire est indolore. S’il a avancé les frais, l’Assurance-maladie le remboursera. Bien souvent, cela n’est même plus nécessaire : avec le principe du tiers payant, auquel obéissent aujourd’hui une large majorité des soins infirmiers, le patient n’avance rien : il tend sa carte Vitale ; l’infirmier l’introduit dans son lecteur et télétransmet les actes effectués ; l’Assurance-maladie le paie. Le système repose sur la confiance, les contrôles de l’organisme interviennent essentiellement a posteriori, avec une efficacité aléatoire, comme l’ont souligné, en 2020, des rapports peu flatteurs de la Cour des comptes et de l’Assemblée nationale.
Alors il peut être tentant de falsifier ou d’inventer une ordonnance ; de facturer quatre visites par semaine chez une personne âgée, comme sur l’ordonnance du médecin, et de ne venir que deux fois ; de se faire rembourser dix fois au lieu d’une les frais de déplacement quand on vient voir dix résidents d’un même Ehpad. Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose, « mais, avec ces petits actes, ces petites factures, à coups de 3, 6 ou 8 euros, ça peut aller super vite », poursuit l’avocate de l’Assurance-maladie.
Dans quelques cas particuliers, la fraude se pratique à grande échelle, et alors les sommes sont vertigineuses. En 2021, Sandra R., infirmière à Marseille, a été condamnée à rembourser à la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône 720 000 euros perçus en cinq ans pour des soins, en fait jamais dispensés, à trois patients. Les deux premiers étaient ses propres parents. Pour le troisième, elle avait facturé à l’Assurance-maladie des chimiothérapies en nombre tel qu’elles couvraient huit à dix-huit heures de perfusions par jour pendant plus de quatre ans, total d’autant plus aberrant que le médecin traitant du patient niait les avoir prescrites, et pour cause : ce patient n’avait jamais eu de cancer.
En 2022, Marc B. a fait « mieux » : 1,7 million d’euros à rembourser à l’Assurance-maladie, alertée par un assuré vigilant ayant constaté, sur son compte Ameli, que cet infirmier marseillais avait continué à facturer, à hauteur de 150 000 euros, des soins qu’il avait pourtant cessé de lui prodiguer depuis deux ans. L’enquête avait révélé que ce soignant indélicat avait, par ailleurs, touché plus de 100 000 euros pour des soins censés avoir été effectués à des dates où les patients concernés se trouvaient en réalité à l’hôpital ; 370 000 euros de prestations qui n’étaient justifiées par aucune prescription médicale ; ou encore 650 000 euros de prestations justifiées par des ordonnances dont les médecins prescripteurs contestaient être les auteurs – des prescriptions falsifiées par l’infirmier, donc.
Mises bout à bout, les erreurs de bonne foi, la filouterie du quotidien et l’escroquerie d’ampleur industrielle coûtent cher. La fraude concerne un très faible pourcentage de praticiens, mais l’Assurance-maladie gère des sommes tellement colossales – 246 milliards d’euros de dépenses de santé prévus pour 2023 – que la facture grimpe haut. La Caisse nationale d’assurance-maladie a estimé le montant des sommes indûment versées aux infirmiers entre 286 millions et 393 millions d’euros par an, soit entre 5 % et 6,9 % de ses dépenses en soins infirmiers.
Ce montant atteint 60 à 96 millions pour les chirurgiens-dentistes (de 2,4 % à 4 % des dépenses), 91 millions à 105 millions pour les pharmaciens (de 0,5 % à 0,6 %), 140 à 230 millions pour les médecins spécialistes, c’est-à-dire les ophtalmologues, gynécologues, radiologues, etc. de (de 2,6 % à 4 %), 145 millions à 177 millions pour les transporteurs sanitaires (de 3,9 % à 4,9 %), 166 millions à 234 millions pour les masseurs-kinésithérapeutes (de 5,2 % à 6,7 %), 185 millions à 215 millions pour les médecins généralistes (de 3,1 % à 3,5 %). Au total, entre 1,1 milliard et 1,4 milliard d’argent public égaré chaque année dans les poches des professionnels de santé – sans compter la fraude des laboratoires d’analyses biologiques et celle des fournisseurs de produits et de matériel de soins.
Estimer la fraude est une chose, la détecter et la stopper en est une autre, plus délicate. Pour 2022, le montant de la fraude repérée par l’organisme s’est élevé à 316 millions d’euros, dont 68 % étaient le fait de professionnels de santé, et 21 % seulement celui d’assurés (les 11 % restants étant le fait des établissements de santé et des employeurs) : en matière d’arnaque à l’Assurance-maladie, les plus voyous ne sont de fait pas forcément ceux que l’on croit.
Impossible ! Ce sont les étrangers qui fraudent ! Je l’ai vu sur Cnews
J’espère que tous ces gentils soignants étaient au moins vaccinés.
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Les soignants sont à l’origine de 68 % des 316 millions d’euros de versements indus détectés en 2022, pour une fraude estimée à plus de 1 milliard d’euros par an. Plongée au cœur de petites ou de très grosses filouteries, à base de surfacturation et de prestations inutiles ou fictives.
Par Henri Seckel (*nom vérifie dehors*)
Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose. C’est apposer un pansement simple sur une plaie, et déclarer un pansement complexe, avec méchage ou irrigation : 12,60 euros, au lieu de 6,30 euros. C’est compter une injection intraveineuse (6,30 euros) alors qu’on a effectué une injection intramusculaire (3,15 euros). C’est facturer quelques euros pour préparer le pilulier et prendre la tension, alors que ces actes sont compris dans la visite de routine, payée 7,95 euros la demi-heure.
C’est se rendre le dimanche chez un patient qui aurait très bien pu attendre lundi : 8,50 euros de majoration. C’est tricher un peu sur l’horaire d’une visite nocturne, parce que la majoration de nuit est plus importante après 23 heures (18,30 euros) qu’avant (9,15 euros). Ce sont quelques kilomètres ajoutés au compteur pour gonfler l’indemnité de déplacement : 0,35 euro par kilomètre en plaine, 0,50 euro en montagne. Un infirmier roule facilement 20 000 kilomètres par an pour ses tournées, qui se rendra compte qu’il en a déclaré 500 de trop ?
La nomenclature des actes que les infirmiers doivent déclarer à l’Assurance-maladie est une usine à gaz constituée de centaines de cotes, qui sont autant d’occasions de se tromper, alors certains, débutants ou étourdis, cochent parfois la mauvaise case sans le savoir. Mais ces centaines de cotes sont aussi, pour ceux qui les maîtrisent, autant d’occasions de filouter. « On ne soupçonne jamais un infirmier, constate une avocate de l’Assurance-maladie qui souhaite rester anonyme. Les gens sont tellement contents d’avoir quelqu’un qui vient leur mettre les bas de contention ou leur refaire un pansement. »
Quel patient notera qu’un infirmier venu pour une « perfusion courte sous surveillance continue » (28,35 euros) a déclaré, en sus, un « arrêt et retrait d’un dispositif de perfusion » (15,75 euros), normalement réservé aux perfusions longues, puisque l’arrêt et le retrait du dispositif sont inclus dans le forfait de la perfusion courte ? Qui relèvera qu’un infirmier a enfreint l’article 11B de la nomenclature en facturant à taux plein les pansements qu’il a faits aux deux jambes d’un patient, alors qu’il aurait dû coter la seconde à 50 % seulement ?
**Sommes vertigineuses**
Pour le patient, l’affaire est indolore. S’il a avancé les frais, l’Assurance-maladie le remboursera. Bien souvent, cela n’est même plus nécessaire : avec le principe du tiers payant, auquel obéissent aujourd’hui une large majorité des soins infirmiers, le patient n’avance rien : il tend sa carte Vitale ; l’infirmier l’introduit dans son lecteur et télétransmet les actes effectués ; l’Assurance-maladie le paie. Le système repose sur la confiance, les contrôles de l’organisme interviennent essentiellement a posteriori, avec une efficacité aléatoire, comme l’ont souligné, en 2020, des rapports peu flatteurs de la Cour des comptes et de l’Assemblée nationale.
Alors il peut être tentant de falsifier ou d’inventer une ordonnance ; de facturer quatre visites par semaine chez une personne âgée, comme sur l’ordonnance du médecin, et de ne venir que deux fois ; de se faire rembourser dix fois au lieu d’une les frais de déplacement quand on vient voir dix résidents d’un même Ehpad. Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose, « mais, avec ces petits actes, ces petites factures, à coups de 3, 6 ou 8 euros, ça peut aller super vite », poursuit l’avocate de l’Assurance-maladie.
Dans quelques cas particuliers, la fraude se pratique à grande échelle, et alors les sommes sont vertigineuses. En 2021, Sandra R., infirmière à Marseille, a été condamnée à rembourser à la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône 720 000 euros perçus en cinq ans pour des soins, en fait jamais dispensés, à trois patients. Les deux premiers étaient ses propres parents. Pour le troisième, elle avait facturé à l’Assurance-maladie des chimiothérapies en nombre tel qu’elles couvraient huit à dix-huit heures de perfusions par jour pendant plus de quatre ans, total d’autant plus aberrant que le médecin traitant du patient niait les avoir prescrites, et pour cause : ce patient n’avait jamais eu de cancer.
En 2022, Marc B. a fait « mieux » : 1,7 million d’euros à rembourser à l’Assurance-maladie, alertée par un assuré vigilant ayant constaté, sur son compte Ameli, que cet infirmier marseillais avait continué à facturer, à hauteur de 150 000 euros, des soins qu’il avait pourtant cessé de lui prodiguer depuis deux ans. L’enquête avait révélé que ce soignant indélicat avait, par ailleurs, touché plus de 100 000 euros pour des soins censés avoir été effectués à des dates où les patients concernés se trouvaient en réalité à l’hôpital ; 370 000 euros de prestations qui n’étaient justifiées par aucune prescription médicale ; ou encore 650 000 euros de prestations justifiées par des ordonnances dont les médecins prescripteurs contestaient être les auteurs – des prescriptions falsifiées par l’infirmier, donc.
Mises bout à bout, les erreurs de bonne foi, la filouterie du quotidien et l’escroquerie d’ampleur industrielle coûtent cher. La fraude concerne un très faible pourcentage de praticiens, mais l’Assurance-maladie gère des sommes tellement colossales – 246 milliards d’euros de dépenses de santé prévus pour 2023 – que la facture grimpe haut. La Caisse nationale d’assurance-maladie a estimé le montant des sommes indûment versées aux infirmiers entre 286 millions et 393 millions d’euros par an, soit entre 5 % et 6,9 % de ses dépenses en soins infirmiers.
Ce montant atteint 60 à 96 millions pour les chirurgiens-dentistes (de 2,4 % à 4 % des dépenses), 91 millions à 105 millions pour les pharmaciens (de 0,5 % à 0,6 %), 140 à 230 millions pour les médecins spécialistes, c’est-à-dire les ophtalmologues, gynécologues, radiologues, etc. de (de 2,6 % à 4 %), 145 millions à 177 millions pour les transporteurs sanitaires (de 3,9 % à 4,9 %), 166 millions à 234 millions pour les masseurs-kinésithérapeutes (de 5,2 % à 6,7 %), 185 millions à 215 millions pour les médecins généralistes (de 3,1 % à 3,5 %). Au total, entre 1,1 milliard et 1,4 milliard d’argent public égaré chaque année dans les poches des professionnels de santé – sans compter la fraude des laboratoires d’analyses biologiques et celle des fournisseurs de produits et de matériel de soins.
Estimer la fraude est une chose, la détecter et la stopper en est une autre, plus délicate. Pour 2022, le montant de la fraude repérée par l’organisme s’est élevé à 316 millions d’euros, dont 68 % étaient le fait de professionnels de santé, et 21 % seulement celui d’assurés (les 11 % restants étant le fait des établissements de santé et des employeurs) : en matière d’arnaque à l’Assurance-maladie, les plus voyous ne sont de fait pas forcément ceux que l’on croit.
Impossible ! Ce sont les étrangers qui fraudent ! Je l’ai vu sur Cnews
J’espère que tous ces gentils soignants étaient au moins vaccinés.