Eine 25-jährige Doktorandin stellt sich wegen akuter Schmerzen in der linken Ferse bei ihrem Hausarzt vor. Die Beschwerden bestehen seit 3 Tagen, seither vermeidet sie es, den Fuß zu belasten.
Bereits vor etwa 6 Monaten hatte sie einen kleinen Ermüdungsbruch am Oberschenkel erlitten, der vermutlich im Zusammenhang mit sportlicher Belastung stand. Daher befürchtet die Patientin nun erneut eine Fraktur. Der erste Bruch war während eines Laufbandtrainings aufgetreten. Die aktuellen Fersenschmerzen begannen rund 20 Minuten nach einem Lauf im Freien. Zunächst ging sie von einer Plantarfasziitis aus und versuchte, die Beschwerden mit Übungen zu behandeln, die sie im Internet gefunden hatte. Statt einer Besserung nahmen die Schmerzen jedoch weiter zu.
Die Patientin berichtet, 2-mal täglich jeweils etwa eine Stunde zu trainieren. Ihr Programm umfasst sowohl Kraft- als auch Ausdauertraining. Leistungssport betreibt sie nicht; das intensive Training dient nach eigenen Angaben vor allem dazu, ihr Körpergewicht zu halten. Zudem achte sie bewusst auf eine kalorienarme Ernährung und beschreibt sich selbst als „irgendwie magersüchtig“. Weder ihre Essgewohnheiten noch ihr Trainingsumfang erscheinen ihr jedoch problematisch.
Außerdem berichtet die junge Frau, dass im vergangenen Jahr mehrere Menstruationszyklen ausgeblieben seien. Als Ursache vermutet sie Stress. Orale Kontrazeptiva nimmt sie nicht ein. In den vergangenen 18 Monaten war sie nicht sexuell aktiv.
Körperliche und apparative Untersuchung
Die Patientin ist wach, zu allen Qualitäten voll orientiert und ansprechbar. Ihre Antworten sind angemessen. Sie gibt an, sich keine Sorgen um ihr Gewicht zu machen, fürchtet sich jedoch davor, „dick zu sein“. Sie leidet weder unter Wahnvorstellungen noch unter Halluzinationen. Sie hat weder Selbstmord- noch Mordfantasien.
Ihr sensorisches Gedächtnis, das Kurz- und das Langzeitgedächtnis sind gut. Sie wirkt schlank. Ihre Vitalparameter sind: Körpertemperatur 36,7°C, Puls 41/min regelmäßig, Blutdruck 110/50 mmHg, Größe 167,6 cm, Gewicht 47,6 kg.
Ihre Haut erscheint normal, ohne Verfärbungen, Hämatome, Hautausschläge oder Ödeme. Herzfrequenz und Herzrhythmus sind normal, und es sind keine Herzgeräusche auskultierbar. Die Pulse sind normal tastbar. Auch die Atemgeräusche sind normal, ohne Pfeifen, Giemen oder Brummen.
Das Abdomen ist weder druckempfindlich noch aufgetrieben. Es können keine abdominalen Schwellungen festgestellt werden. Die Ergebnisse der orientierenden neurologischen Untersuchung sind normal. Sie hat einen normalen Gang und eine normale Körperhaltung.
Bei der Bestimmung verschiedener Laborwerte kam Folgendes heraus:
Leukozyten: 6.000 Zellen/µl (normal 4.500–11.000 Zellen/µl)Hb: 11 g/dl (normal 11,5–15,5 g/dl)Hkt: 35% (normal 37%–48%)Elektrolytwerte: normal.
Auf dem Röntgenbild ihres Fußes sehen Ärzte eine nicht dislozierte Fersenbeinfraktur mit Hinweisen auf eine geringe Knochendichte. Das Ergebnis einer Knochendichtemessung liegt bei 0 (Referenzbereich: –1 bis +4).
Im Zusammenhang mit einer kürzlich erlittenen Fraktur wurden der Kalzium- und Vitamin-D-Status sowie ihr Parathormonspiegel bestimmt, wobei folgende Werte ermittelt wurden:
Kalzium: 8 mg/dl (normal 8,5–10,2 mg/dl)25-Hydroxyvitamin D: 19 ng/ml (normal 20–50 ng/ml)Parathormon (PTH)-Spiegel: 10 (normal 10–65 pg/ml).
Bei dieser Patientin lautet die wahrscheinlichste Diagnose „Stressfraktur infolge einer Osteopenie“, die eine Komplikation der Anorexia nervosa darstellt. Ihre wiederkehrenden Frakturen und die geringe Knochendichte stützen diese Diagnose. Knochenmasseverlust, geringe relative und absolute Muskelmasse, eine verminderte Knochenstruktur und eine erhöhte Frakturrate stehen im Zusammenhang mit der Anorexia nervosa [1].
Es ist unwahrscheinlich, dass sie eine angeborene Knochendeformität aufweist, da sie eine normale Körperhaltung hat. Sie berichtet auch weder über Gelenkschmerzen noch weist sie Gelenkschwellungen auf, was die Diagnose Arthritis stützen könnte.
Die junge Frau liefert auch keinerlei Hinweise auf eine maligne Erkrankung. Ihr geringes Körpergewicht geht auf die freiwillige Kalorienrestriktion und übermäßigen Sport zurück und nicht auf einen unerwarteten Gewichtsverlust, wie er eher für eine bösartige Erkrankung charakteristisch ist.
Die Anorexia nervosa ist eine psychiatrische Essstörung, die durch eine übermäßige Fixierung auf das Körpergewicht und eine übertriebene Sorge um das äußere Erscheinungsbild verursacht wird. Sie kann Männer und Frauen jeden Alters betreffen, wird jedoch häufiger bei weiblichen Jugendlichen und jungen erwachsenen Frauen diagnostiziert.
Das Hauptsymptom der Anorexia nervosa ist eine freiwillige, starke Kalorienrestriktion. Viele Erkrankte betreiben zusätzlich zwanghaft Sport. Die Anorexia nervosa weist unbehandelt eine hohe Mortalität auf [2]. Diese geht auf medizinische Komplikationen infolge der Unterernährung zurück. Sie ist zudem mit einem erhöhten Risiko für selbstverletzendes Verhalten verbunden [3].
Die Auswirkungen auf die Knochenmasse betreffen sowohl Männer als auch Frauen mit Anorexia nervosa, sind jedoch bei Frauen ausgeprägter [4,5].
Die meisten Betroffenen leiden unter medizinischen Komplikationen, die mehrere Organsysteme betreffen können [2]. Der Gewichtsverlust und ein niedriger BMI sind die offensichtlichsten Anzeichen der Erkrankung, doch gibt es auch zahlreiche weitere körperliche Auswirkungen.
Zu den Komplikationen der Anorexia nervosa zählen häufig Obstipation, der Verlust von Fett- und Muskelmasse, eine Amenorrhö bei Frauen, Unfruchtbarkeit bei Männern und Frauen, Haarausfall, zunehmende Lanugobehaarung, schlechte Wundheilung und eine erhöhte Infektneigung. Manche dieser Folgen können recht subtil sein, und vielen Betroffenen fällt es leicht, ihre Symptome auf vermeintlichen Stress zurückzuführen.
Die Anorexia nervosa geht mit kardiovaskulären Komplikationen, endokrinen und metabolischen Komplikationen (einschließlich Elektrolytstörungen) sowie gastrointestinalen, neurologischen, renalen und dermatologischen Komplikationen einher. In schweren Fällen kann es bei den Betroffenen zu schwerwiegenden medizinischen Komplikationen kommen, darunter u.a. Knochenbrüche, Gastroparese, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsstörungen und Leberschäden [2]. Bei Patienten und Patientinnen mit Anorexia nervosa werden zudem häufig weitere psychische Symptome wie Angstzustände, Depressionen und Zwangsstörungen registriert [3].
Erwachsene, die nach der Pubertät an einer Anorexia nervosa erkranken, können aufgrund einer erhöhten Knochenresorption an Knochendichte einbüßen [2]. Es kommt auch zu Störungen im praktisch gesamten endokrinen System. Die Spiegel von Schilddrüsenhormonen, Wachstumshormonen, Östrogenen, Testosteron, follikelstimulierendem Hormon und luteinisierendem Hormon liegen tendenziell unter den normalen Referenzbereichen, während die Hormonspiegel für Cortisol, Ghrelin und ADH tendenziell über den normalen Werten liegen [2].
Einige der Hormonspiegelschwankungen können aufgrund von kompensatorischer Produktion, verstärkten physiologischen Reaktionen und endokriner Rückkopplung auf Hypophysen- und Hypothalamusebene uneinheitlich sein. Diese endokrinen Störungen können ebenfalls verschiedene Auswirkungen haben, wobei einige davon vom Alter der betroffenen Person abhängen. So erreichen etwa Jugendliche mit Anorexia nervosa während ihres Wachstums und ihrer Entwicklung möglicherweise keine ausreichende Knochenmasse [2].
Das Frakturrisiko bei der Anorexia nervosa steht im Zusammenhang mit einer Osteoporose und einer Osteopenie (s. Abb. 1) [5]. In einer gematchten Kohortenstudie wiesen Personen mit Anorexia nervosa höhere Frakturraten auf als die Kontrollgruppe, was sowohl Männer (74,0 gegenüber 39,9 pro 10.000 Personenjahre) als auch Frauen betraf (47,6 gegenüber 21,0 pro 10.000 Personenjahre).
Eine Anorexia nervosa steht in engem Zusammenhang mit osteoporotischen Frakturen. Bei Betroffenen wurde unabhängig vom Auftreten von Frakturen häufiger eine Osteoporose diagnostiziert [5].
Abb. 1: Links: gesundes Knochengewebe; rechts osteoporotisches Knochengewebe.
Zahlreiche Faktoren wie der hypothalamische Hypogonadismus, der zu einem Östrogenmangel führt, der Vitamin-D-Mangel, ein verändertes Mikrobiom das Darms und auch die verminderte Energiezufuhr tragen zur geringen Knochenmineraldichte und zu einer Beeinträchtigung der Knochenmikroarchitektur bei (siehe Abb. 2), die bei der Anorexia nervosa beobachtet werden [1].
Es wurde nicht nachgewiesen, dass eine geringe Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr das Frakturrisiko bei Menschen mit Anorexia nervosa erhöht. Dennoch könnte jede Person mit potenziell niedrigen Spiegeln bei diesen Nährstoffen von einer Supplementierung profitieren, um angemessene Werte zu erreichen.
Der Gewichtsverlust bei einer Anorexia nervosa führt auch zum Muskelschwund, doch wurde dieser Effekt bislang nicht mit Knochenbrüchen in Verbindung gebracht.
Obwohl eine Amenorrhö eine häufige Folge der Anorexia nervosa ist, wird nicht davon ausgegangen, dass sie das Risiko für Knochenbrüche erhöht.
Eine Anorexie erhöht das Frakturrisiko erheblich. Dieses Risiko besteht viele Jahre fort und offenbar mitunter auch noch nach einer erfolgreichen Behandlung. Eine umfangreiche dänische Datenanalyse schätzte das Risiko für jegliche Fraktur bis zu 40 Jahre nach der Diagnose um 46% erhöht ein. Die Wirbelsäule und die Oberschenkelknochen waren besonders stark betroffen [4].
Die Patientin in vorliegenden Fall scherzte zunächst über ihre Kalorienrestriktion und ihr Training und bezeichnete sich beiläufig als „irgendwie magersüchtig“. Als ihr die Definition und die diagnostischen Kriterien vorgelegt wurden, stimmte sie zu, dass sie scheinbar die Kriterien für die Diagnose einer Anorexia nervosa erfülle.
Sie war bereit, einige geringfügige Anpassungen vorzunehmen, insbesondere da sie innerhalb kurzer Zeit 2 Knochenbrüche erlitten hatte. Sie erklärte, dass sie zwar keine negativen gesundheitlichen Auswirkungen erleben wolle, aber mit ihrem Gewicht zufrieden sei und keine Behandlung wünsche, die dazu führen könnte, dass sie wieder zunehme. Ihre Ambivalenz gegenüber einer Behandlung spiegelt die Herausforderung wider, vor der Patienten stehen, wenn sie entscheiden müssen, ob sie Veränderungen vornehmen wollen.
Transdermales Östrogen ist in der Behandlung endokriner Komplikationen und der Verbesserung der Knochendichte wirksam und kann möglicherweise das Frakturrisiko senken. Es gilt aufgrund der im Vergleich zu oralen Präparaten besseren Bioverfügbarkeit sowie vielversprechender Ergebnisse als Therapie der Wahl [6].
Kortikoide werden zur medikamentösen Behandlung einer Anorexia nervosa nicht empfohlen [7].
Übermäßiger Sport kann zu anhaltendem Gewichtsverlust und Unterernährung beitragen, und auch ein zusätzliches Krafttraining würde Knochenbrüchen nicht vorbeugen.
Es wurden keine positiven Effekte einer oralen Östrogentherapie auf endokrine Störungen im Rahmen einer Anorexia nervosa festgestellt. Auch konnte nicht gezeigt werden, dass eine orale Östrogentherapie die Knochenmineraldichte bei jugendlichen Mädchen oder Frauen mit Anorexia nervosa verbessert [2].
Anorexia nervosa gilt als die häufigste Essstörung, von der weltweit fast 3 Millionen Menschen betroffen sind [8]. Die American Psychiatric Association empfiehlt, Erwachsene mit Anorexia nervosa mit einer auf Essstörungen ausgerichteten Psychotherapie zu behandeln [9]. Dieser Ansatz sollte die Normalisierung des Essverhaltens und der Gewichtskontrolle, die Gewichtszunahme sowie die Auseinandersetzung mit psychologischen Aspekten der Störung, wie z.B. der Angst vor Gewichtszunahme und Störungen des Körperbildes, umfassen.
Die Behandlung einer Anorexia nervosa erfordert einen umfassenden Ansatz, der sich mit den zugrunde liegenden psychologischen Ursachen, dem Einsatz von Techniken zur Verhaltensänderung sowie der Erkennung und Behandlung medizinischer Komplikationen auseinandersetzt. Damit die Therapie erfolgreich ist, müssen Patienten kooperativ sein und sich aktiv an der Behandlung beteiligen.
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die familienbasierte Therapie von Anorexia nervosa bei Erwachsenen und eine spezialisierte, unterstützende klinische Betreuung weisen eine vergleichbare Wirksamkeit auf und werden als 1. Wahl für Erwachsene empfohlen [10]. Für eine wirksame Behandlung ist ein multidisziplinäres Team mit einem ganzheitlichen Ansatz erforderlich [11].
Die Rate der Suizidversuche ist bei Menschen mit einer Essstörung höher als in der Normalbevölkerung [9]. Personen mit Anorexie weisen eine Mortalität von 5,1 Todesfällen pro 1.000 Personenjahre auf, was fast 6-mal höher ist als bei Personen gleichen Alters ohne diese Störung. Rund 25% der Todesfälle bei Menschen mit einer Anorexia nervosa sind auf Suizid zurückzuführen [12].
Die Morbidität und die Mortalität bei Menschen mit einer Essstörung erhöhen sich durch das gleichzeitige Auftreten von Gesundheitsproblemen wie Diabetes und psychiatrischen Störungen wie Depressionen, Angstzuständen, posttraumatischen Belastungsstörungen, Zwangsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen sowie Substanzgebrauchsstörungen. Die American Psychiatric Association empfiehlt, bei der 1. psychiatrischen Untersuchung einer Person mit einer möglichen Essstörung gleichzeitig nach weiteren Gesundheitsproblemen, einschließlich begleitender psychiatrischer Störungen, zu suchen [9].
Die World Federation of Societies of Biological Psychiatry gibt lediglich eine eingeschränkte Empfehlung für Olanzapin bei Anorexia nervosa ab, da sich die verfügbaren Erkenntnisse auf die Gewichtszunahme beschränken und die Wirkung auf die Psychopathologie unklar ist [7].
Die Patientin in diesem Fall wurde sowohl zur Gruppentherapie als auch zur Einzeltherapie überwiesen. Da sie eine vielbeschäftigte Doktorandin ist und ihren Trainingsplan nicht einschränken wollte, entschied sie sich dafür, zunächst mit der Gruppentherapie zu beginnen und die Einzeltherapie aufzuschieben. Nach einigen Monaten der Gruppentreffen verringerte sie ihre Trainingseinheiten und erklärte sich bereit, mit der Einzeltherapie bei einem Psychotherapeuten zu beginnen.
Während der ersten Monate der Nachsorge bei ihrem Hausarzt weigerte sich die Patientin, ihr Gewicht messen zu lassen. Sie warf ihre Waage zu Hause weg und kontrollierte ihr Gewicht nicht selbst.
Nach weiteren 6 Monaten Einzeltherapie parallel zur Gruppentherapie berichtete die Patientin, dass sie sich etwas weitere Kleidung gekauft habe und ihre Periode wieder eingesetzt habe. Sie willigte ein, sich wiegen zu lassen, und stellte eine Gewichtszunahme von 3,5 kg fest. Sie sagt, sie sei mit ihrem Aussehen zufrieden, wolle aber nicht dick werden.
Ihre Ärzte empfehlen, die Einzel- und Gruppentherapie fortzusetzen und regelmäßige Nachsorgetermine beim Hausarzt wahrzunehmen. Dieser Fall verdeutlicht die Notwendigkeit einer Langzeittherapie für Patienten mit Anorexia nervosa sowie das Problem der Verleugnung durch die Betroffenen.
Der Artikel ist im Original erschienen auf Medscape.com.