Delir als unterschätzte Komplikation kardialer Eingriffe

Mit dem demographischen Wandel und der steigenden Lebenserwartung nimmt die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen in der Bevölkerung stetig zu [1]. Bei älteren Patientinnen und Patienten stellen Multimorbidität, Gebrechlichkeit (Frailty), kognitive Beeinträchtigungen und Polypharmazie zentrale Herausforderungen dar, die die leitliniengerechte Versorgung kardiovaskulärer Erkrankungen erschweren [2]. Parallel dazu steigt die Zahl älterer Patientinnen und Patienten, die trotz hohen Lebensalters kathetergestützte und/oder chirurgische Herzeingriffe erhalten [3]. Diese Entwicklung ist nicht nur Ausdruck technischer Fortschritte und eines erweiterten Behandlungsspektrums, sondern auch mit einer Zunahme postinterventioneller und postoperativer Komplikationen infolge einer reduzierten physiologischen Reserve verbunden [2]. In diesem Kontext stellt das Delir nach kardialen Eingriffen eine klinisch hochrelevante Komplikation dar [3–5], die zu den häufigsten neuropsychiatrischen Syndromen zählt, denen Kliniker in der Versorgung älterer und somatisch erkrankter Personen begegnen [6, 7].

Das Delir lässt sich durch fünf Kerndomänen charakterisieren: kognitive Defizite, Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen des zirkadianen Rhythmus, emotionale Dysregulation und Veränderungen der psychomotorischen Funktionen [6–8].

Die Inzidenz nach kardialen Eingriffen ist hoch und variiert in Abhängigkeit von Patientenkollektiv, Eingriffsart und diagnostischen Kriterien erheblich. In Metaanalysen werden Inzidenzraten von bis zu 63,8 % berichtet, was vor allem auf Unterschiede in den verwendeten Delir-Screeninginstrumenten und Erhebungszeiträumen zurückzuführen ist [9, 10]. Die gepoolte Prävalenz nach einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) liegt bei 7,2–23 % [11, 12]. Höhere Inzidenzen wurden nach transapikaler TAVI (12–60 %), nach direktem aortalen Zugang (27–28 %) sowie nach transaxillärer TAVI (18–40 %) berichtet [5]. Eine prospektive Beobachtungsstudie bei herzchirurgischen Patientinnen und Patienten ab 50 Jahren, die sich überwiegend einer aortokoronaren Bypass-Operation und/oder Herzklappeneingriff unterzogen, zeigte eine Delir-Inzidenz von 21 % [4].

Das Delir stellt bei kardialen Patientinnen und Patienten eine besonders schwerwiegende Komplikation dar, da es mit einer Vielzahl ungünstiger klinischer Verläufe assoziiert ist. Studien belegen, dass Delir mit einer erhöhten Mortalität, verlängerten Intensiv- und Krankenhausaufenthalten, einer prolongierten mechanischen Ventilation sowie einer höheren Rate an Stürzen, Re-Intubationen und Infektionen einhergeht [8]. Darüber hinaus ist ein Delir ein unabhängiger Prädiktor für funktionellen Abbau, dauerhafte Pflegebedürftigkeit und den Übergang in Langzeitpflegeeinrichtungen [13].

Ein erheblicher Anteil der Betroffenen entwickelt längerfristige kognitive Einschränkungen oder Demenzsymptome, was die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigt [14]. Zudem ist Delir nach einer Herzoperation mit erhöhten Angst- und Depressionssymptomen assoziiert [15].

Angesichts dieser gravierenden kurz- und langfristigen Folgen sind die konsequente Prävention, frühzeitige Erkennung und adäquate Behandlung von Delir-assoziierten Symptomen von zentraler Bedeutung. Dabei darf das Delir nicht als vorübergehende Störung eingeschätzt werden, sondern muss als Manifestation eines akuten Hirnversagens mit erheblicher prognostischer Relevanz betrachtet werden [6]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines interdisziplinären, interprofessionellen und evidenzbasierten Therapieansatzes, um Risiken zu reduzieren, klinische Outcomes zu verbessern und die langfristige Lebensqualität von Patientinnen und Patienten zu sichern [8]. Gerade im Kontext kardialer Erkrankungen und Eingriffe, bei denen Patientinnen und Patienten aufgrund von Alter, Multimorbidität und Frailty besonders vulnerabel sind, erfordert das Delir ein strukturiertes Management sowie gezielte gesundheitspolitische Maßnahmen, um es als relevantes Public-Health-Problem wirksam zu adressieren.

Definition eines Delirs nach ICD-10, ICD-11 und DSM-5

Die ICD-11 definiert das Delir (6D70) als ein akutes, meist reversibles Syndrom einer gestörten Geirnfunktion, das durch folgende Kernkriterien charakterisiert ist: (1) Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit mit verminderter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zwischen Reizen zu wechseln, verbunden mit eingeschränkter Orientierung; (2) zusätzliche kognitive Beeinträchtigungen, etwa Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, der Sprache, des Denkens, der Orientierung oder der Wahrnehmung; (3) akuter Beginn und fluktuierender Verlauf mit Entwicklung der Symptome innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen mit deutlichen Schwankungen im Tagesverlauf; (4) psychomotorische Veränderungen, die sich in hyperaktiven, hypoaktiven oder gemischten Formen manifestieren; (5) Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus wie Tag-Nacht-Umkehr oder fragmentierter Schlaf; (6) Nachweis einer zugrunde liegenden Ursache, beispielsweise einer körperlichen Erkrankung, Intoxikation, eines Entzugs oder einer multifaktoriellen Genese. Ein wesentliches Merkmal der ICD-11-Kriterien im Vergleich zu ICD-10 ist die stärkere Betonung der Aufmerksamkeitsstörung und des fluktuierenden Verlaufs, wodurch die Nähe zu den DSM-5-Kriterien (▶ Tab. 1) hervorgehoben wird. Das Delir lässt sich in drei Subtypen unterteilen, die sich sowohl im Erscheinungsbild als auch in ihrer Häufigkeit unterscheiden. Am häufigsten tritt das hypoaktive Delir auf, das durch reduzierte Psychomotorik, Apathie und Teilnahmslosigkeit gekennzeichnet ist und mit etwa 50–65 % den größten Anteil der Fälle ausmacht [8, 17]. Deutlich seltener ist das hyperaktive Delir, das bei rund 20–25 % der Betroffenen beobachtet wird und typischerweise mit Agitiertheit, Halluzinationen oder aggressivem Verhalten einhergeht [17]. Eine Zwischenform stellt das gemischte Delir dar, das sich durch einen Wechsel zwischen hypo- und hyperaktiven Symptomen auszeichnet und in etwa 10–20 % der Fälle vorkommt. Besonders klinisch relevant ist das hypoaktive Delir, da es häufig unerkannt bleibt und mit einer ungünstigen Prognose assoziiert ist [17, 18].

Tab. 1: Definition des Delirs nach DSM-5-Kriterien [16].

Risikofaktoren und Pathophysiologie

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden 33 prädisponierende und 112 auslösende Faktoren identifiziert, die mit der Entstehung eines Delirs assoziiert sind [19]. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen vor allem ein hohes Lebensalter, vorbestehende kognitive Einschränkungen oder Demenz sowie funktionelle Defizite (z. B. eingeschränkte Mobilität, Seh- oder Hörvermögen). Auch Multimorbidität und insbesondere kardiovaskuläre Begleiterkrankungen (etwa Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder koronare Herzerkrankung) erhöhen das Risiko erheblich. Weitere Faktoren sind Depression, Alkoholgebrauch und Mangelernährung. Zu den auslösenden Faktoren gehören vor allem akute Belastungen wie operative Eingriffe, Blutverlust und Transfusionen, schwere akute Erkrankungen oder Organfunktionsstörungen, Infektionen und Hypoxämien oder metabolische Störungen (z. B. Elektrolytverschiebungen, Hypoalbuminämie). Zudem tragen bestimmte Medikamente, insbesondere Sedativa, Opioide und Substanzen mit anticholinergen Wirkungen, wesentlich zur Delirentstehung bei. Schließlich können auch umgebungs- und prozedurbezogene Faktoren – wie Art und Tiefe der Anästhesie, Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, Dauer des Eingriffes, Zeitpunkt der Extubation, postoperative Komplikationen, Intensivstationsaufenthalte oder Operationsverzögerungen – das Risiko für ein Delir zusätzlich steigern [7, 19, 20]. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass die Entstehung eines Delirs multifaktoriell bedingt ist und sich aus dem Zusammenspiel langfristiger Vulnerabilitäten und akuter Auslöser entwickelt. Hierbei wird von einem Schwellenkonzept der Vulnerabilität ausgegangen, gemäß dem bei vulnerablen Patientinnen und Patienten bereits geringe Trigger ein Delir verursachen können, wohingegen Patientinnen und Patienten mit geringem Delir-Risiko über eine höhere Reservekapazität verfügen.

Die kognitiven und Verhaltensmanifestationen des Delirs entstehen durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener pathophysiologischer Mechanismen, die insbesondere bei älteren und vulnerablen Patientinnen und Patienten zur akuten Dysregulation der Gehirnfunktion führen [6]. Zentrale Bedeutung kommt der neuroinflammatorischen Hypothese zu, nach der systemische Entzündungsprozesse – beispielsweise infolge von Infektionen, chirurgischem Trauma oder Sepsis – zur Aktivierung von Mikroglia und Astrozyten führen. Proinflammatorische Zytokine wie IL-1β, IL-6 und TNF-α können die Blut-Hirn-Schranke durchlässiger machen, wodurch periphere Signale das zentrale Nervensystem erreichen und dort neuronale Netzwerke destabilisieren können [21]. Ein weiterer Schlüsselmechanismus betrifft das Ungleichgewicht von Neurotransmittern [8]. Während eine cholinerge Hypoaktivität mit Aufmerksamkeitsstörungen assoziiert wird, begünstigen dopaminerge und adrenerge Überaktivität Halluzinationen und motorische Auffälligkeiten. Darüber hinaus sind serotonerge, GABAerge
und glutamaterge Signalwege beteiligt [6, 8]. Zusätzlich scheinen oxidativer Stress und mitochondriale Dysfunktion eine Rolle zu spielen, da eine unzureichende Neutralisierung reaktiver Sauerstoffspezies neuronale Schäden begünstigt. Ebenso relevant ist die Dysregulation der Stressachse, bei der erhöhte Glukokortikoidspiegel infolge einer Überaktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse neurotoxische Effekte entfalten können. Hinzu kommen Störungen des zirkadianen Rhythmus und eine verminderte Melatoninproduktion, die zu einer fragmentierten Schlafarchitektur beitragen und die kognitiven Defizite im Delir verstärken können [6, 18]. Schließlich zeigen bildgebende und elektrophysiologische Studien eine reduzierte funktionelle und strukturelle Konnektivität in Aufmerksamkeits- und Gedächtnisnetzwerken, was die charakteristischen Störungen von Kognition, Aufmerksamkeit und Psychomotorik im Delir erklären kann [7].

Ätiologische Diagnostik und Delir-Screening

Die ätiologische Diagnostik des Delirs (▶Tab. 2) zielt darauf ab, reversible Ursachen zu identifizieren und gezielt zu behandeln, da das Syndrom aus dem Zusammenspiel prädisponierender und auslösender Faktoren entsteht. Grundlage ist eine sorgfältige Anamnese, die den akuten Beginn, den fluktuierenden Verlauf sowie eine umfassende Medikamentenanalyse einschließt. Ergänzend sind eine körperliche und neurologische Untersuchung essenziell. Die Laboruntersuchungen sollten mindestens Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte, Entzündungsmarker, Vitaminstatus (z. B. Vitamin B12, Folsäure) sowie Schilddrüsenhormone umfassen, um metabolische oder infektiöse Ursachen zu erkennen. Zusätzlich können Urinstatus, Urin- und Blutkulturen erforderlich sein. Bei entsprechender Indikation werden bildgebende Verfahren (v. a. CT oder MRT des Kopfes), EEG oder eine Liquordiagnostik eingesetzt. Differentialdiagnostisch müssen sowohl neurologische Ursachen wie Schlaganfall oder epileptische Anfälle als auch organische Auslöser wie Hypoxämie, Hypoglykämie oder Sepsis berücksichtigt werden. Ein besonderes Augenmerk gilt der Medikation, da vor allem anticholinerge Substanzen, Benzodiazepine, Opioide sowie Polypharmazie zu den wichtigsten auslösenden Faktoren zählen [8]. Da ein Delir – insbesondere in seiner hypoaktiven Form – häufig unerkannt bleibt, ist ein strukturiertes Screening unverzichtbar. Hierfür stehen mehrere validierte Instrumente zur Verfügung. Die Confusion Assessment Method (CAM) gilt als Goldstandard für das klinische Screening, während die CAM-ICU speziell für die Intensivstation entwickelt wurde und auch bei beatmeten Patientinnen und Patienten einsetzbar ist [22]. Der 4AT-Test ermöglicht ein schnelles Screening und eignet sich daher besonders für den Einsatz auf den Normalstationen [23]. Ergänzend stellt der Months-of-the-year-backwards (MOTYB)- Test, bei dem Patientinnen und Patienten die Monate eines Jahres rückwärts aufzuzählen sollen (Norm: ≥ 7 korrekt), einen äußerst niederschwelligen BedsideTest dar [24]. Weitere Instrumente wie die Delirium Observation Screening Scale (DOS) oder die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) eignen sich ebenfalls für die kontinuierliche Überwachung. Empfohlen wird ein regelmäßiges Screening mindestens einmal pro Schicht für 3–5 postoperative oder postinterventionelle Tage bei Risikopatientinnen und -patienten, insbesondere bei älteren, multimorbiden und kardiochirurgischen Personen, um eine frühzeitige Erkennung zu gewährleisten [25].

Tab. 2: Elemente des strukturierten Vorgehens bei der Diagnostik eines Delirs.

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