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Abb. 1: Links: gesundes Knochengewebe; rechts osteoporotisches Knochengewebe.<\/p>\nEine 25-j\u00e4hrige Doktorandin stellt sich wegen akuter Schmerzen in der linken Ferse bei ihrem Hausarzt vor. Die Beschwerden bestehen seit 3 Tagen, seither vermeidet sie es, den Fu\u00df zu belasten.<\/p>\n
Bereits vor etwa 6 Monaten hatte sie einen kleinen Erm\u00fcdungsbruch am Oberschenkel erlitten, der vermutlich im Zusammenhang mit sportlicher Belastung stand. Daher bef\u00fcrchtet die Patientin nun erneut eine Fraktur. Der erste Bruch war w\u00e4hrend eines Laufbandtrainings aufgetreten. Die aktuellen Fersenschmerzen begannen rund 20 Minuten nach einem Lauf im Freien. Zun\u00e4chst ging sie von einer Plantarfasziitis aus und versuchte, die Beschwerden mit \u00dcbungen zu behandeln, die sie im Internet gefunden hatte. Statt einer Besserung nahmen die Schmerzen jedoch weiter zu.<\/p>\n
Die Patientin berichtet, 2-mal t\u00e4glich jeweils etwa eine Stunde zu trainieren. Ihr Programm umfasst sowohl Kraft- als auch Ausdauertraining. Leistungssport betreibt sie nicht; das intensive Training dient nach eigenen Angaben vor allem dazu, ihr K\u00f6rpergewicht zu halten. Zudem achte sie bewusst auf eine kalorienarme Ern\u00e4hrung und beschreibt sich selbst als \u201eirgendwie magers\u00fcchtig\u201c. Weder ihre Essgewohnheiten noch ihr Trainingsumfang erscheinen ihr jedoch problematisch.<\/p>\n
Au\u00dferdem berichtet die junge Frau, dass im vergangenen Jahr mehrere Menstruationszyklen ausgeblieben seien. Als Ursache vermutet sie Stress. Orale Kontrazeptiva nimmt sie nicht ein. In den vergangenen 18 Monaten war sie nicht sexuell aktiv.<\/p>\n
K\u00f6rperliche und apparative Untersuchung\u00a0<\/p>\n
Die Patientin ist wach, zu allen Qualit\u00e4ten voll orientiert und ansprechbar. Ihre Antworten sind angemessen. Sie gibt an, sich keine Sorgen um ihr Gewicht zu machen, f\u00fcrchtet sich jedoch davor, \u201edick zu sein\u201c. Sie leidet weder unter Wahnvorstellungen noch unter Halluzinationen. Sie hat weder Selbstmord- noch Mordfantasien.\u00a0<\/p>\n
Ihr sensorisches Ged\u00e4chtnis, das Kurz- und das Langzeitged\u00e4chtnis sind gut. Sie wirkt schlank. Ihre Vitalparameter sind: K\u00f6rpertemperatur 36,7\u00b0C, Puls 41\/min regelm\u00e4\u00dfig, Blutdruck 110\/50 mmHg, Gr\u00f6\u00dfe 167,6 cm, Gewicht 47,6 kg.\u00a0<\/p>\n
Ihre Haut erscheint normal, ohne Verf\u00e4rbungen, H\u00e4matome, Hautausschl\u00e4ge oder \u00d6deme. Herzfrequenz und Herzrhythmus sind normal, und es sind keine Herzger\u00e4usche auskultierbar. Die Pulse sind normal tastbar. Auch die Atemger\u00e4usche sind normal, ohne Pfeifen, Giemen oder Brummen.\u00a0<\/p>\n
Das Abdomen ist weder druckempfindlich noch aufgetrieben. Es k\u00f6nnen keine abdominalen Schwellungen festgestellt werden. Die Ergebnisse der orientierenden neurologischen Untersuchung sind normal. Sie hat einen normalen Gang und eine normale K\u00f6rperhaltung.<\/p>\n
Bei der Bestimmung verschiedener Laborwerte kam Folgendes heraus:\u00a0<\/p>\n
Leukozyten: 6.000 Zellen\/\u00b5l (normal 4.500\u201311.000 Zellen\/\u00b5l)Hb: 11 g\/dl (normal 11,5\u201315,5 g\/dl)Hkt: 35% (normal 37%\u201348%)Elektrolytwerte: normal.<\/p>\n
Auf dem R\u00f6ntgenbild ihres Fu\u00dfes sehen \u00c4rzte eine nicht dislozierte Fersenbeinfraktur mit Hinweisen auf eine geringe Knochendichte. Das Ergebnis einer Knochendichtemessung liegt bei 0 (Referenzbereich: \u20131 bis +4).<\/p>\n
Im Zusammenhang mit einer k\u00fcrzlich erlittenen Fraktur wurden der Kalzium- und Vitamin-D-Status sowie ihr Parathormonspiegel bestimmt, wobei folgende Werte ermittelt wurden:<\/p>\n
Kalzium: 8 mg\/dl (normal 8,5\u201310,2 mg\/dl)25-Hydroxyvitamin D: 19 ng\/ml (normal 20\u201350 ng\/ml)Parathormon (PTH)-Spiegel: 10 (normal 10\u201365 pg\/ml).<\/p>\n
Bei dieser Patientin lautet die wahrscheinlichste Diagnose \u201eStressfraktur infolge einer Osteopenie\u201c, die eine Komplikation der Anorexia nervosa darstellt. Ihre wiederkehrenden Frakturen und die geringe Knochendichte st\u00fctzen diese Diagnose. Knochenmasseverlust, geringe relative und absolute Muskelmasse, eine verminderte Knochenstruktur und eine erh\u00f6hte Frakturrate stehen im Zusammenhang mit der Anorexia nervosa [1].<\/p>\n
Es ist unwahrscheinlich, dass sie eine angeborene Knochendeformit\u00e4t aufweist, da sie eine normale K\u00f6rperhaltung hat. Sie berichtet auch weder \u00fcber Gelenkschmerzen noch weist sie Gelenkschwellungen auf, was die Diagnose Arthritis st\u00fctzen k\u00f6nnte.\u00a0<\/p>\n
Die junge Frau liefert auch keinerlei Hinweise auf eine maligne Erkrankung. Ihr geringes K\u00f6rpergewicht geht auf die freiwillige Kalorienrestriktion und \u00fcberm\u00e4\u00dfigen Sport zur\u00fcck und nicht auf einen unerwarteten Gewichtsverlust, wie er eher f\u00fcr eine b\u00f6sartige Erkrankung charakteristisch ist.<\/p>\n
Die Anorexia nervosa ist eine psychiatrische Essst\u00f6rung, die durch eine \u00fcberm\u00e4\u00dfige Fixierung auf das K\u00f6rpergewicht und eine \u00fcbertriebene Sorge um das \u00e4u\u00dfere Erscheinungsbild verursacht wird. Sie kann M\u00e4nner und Frauen jeden Alters betreffen, wird jedoch h\u00e4ufiger bei weiblichen Jugendlichen und jungen erwachsenen Frauen diagnostiziert.\u00a0<\/p>\n
Das Hauptsymptom der Anorexia nervosa ist eine freiwillige, starke Kalorienrestriktion. Viele Erkrankte betreiben zus\u00e4tzlich zwanghaft Sport. Die Anorexia nervosa weist unbehandelt eine hohe Mortalit\u00e4t auf [2]. Diese geht auf medizinische Komplikationen infolge der Unterern\u00e4hrung zur\u00fcck. Sie ist zudem mit einem erh\u00f6hten Risiko f\u00fcr selbstverletzendes Verhalten verbunden [3].<\/p>\n
Die Auswirkungen auf die Knochenmasse betreffen sowohl M\u00e4nner als auch Frauen mit Anorexia nervosa, sind jedoch bei Frauen ausgepr\u00e4gter [4,5].<\/p>\n
Die meisten Betroffenen leiden unter medizinischen Komplikationen, die mehrere Organsysteme betreffen k\u00f6nnen [2]. Der Gewichtsverlust und ein niedriger BMI sind die offensichtlichsten Anzeichen der Erkrankung, doch gibt es auch zahlreiche weitere k\u00f6rperliche Auswirkungen.\u00a0<\/p>\n
Zu den Komplikationen der Anorexia nervosa z\u00e4hlen h\u00e4ufig Obstipation, der Verlust von Fett- und Muskelmasse, eine Amenorrh\u00f6 bei Frauen, Unfruchtbarkeit bei M\u00e4nnern und Frauen, Haarausfall, zunehmende Lanugobehaarung, schlechte Wundheilung und eine erh\u00f6hte Infektneigung. Manche dieser Folgen k\u00f6nnen recht subtil sein, und vielen Betroffenen f\u00e4llt es leicht, ihre Symptome auf vermeintlichen Stress zur\u00fcckzuf\u00fchren.<\/p>\n
Die Anorexia nervosa geht mit kardiovaskul\u00e4ren Komplikationen, endokrinen und metabolischen Komplikationen (einschlie\u00dflich Elektrolytst\u00f6rungen) sowie gastrointestinalen, neurologischen, renalen und dermatologischen Komplikationen einher. In schweren F\u00e4llen kann es bei den Betroffenen zu schwerwiegenden medizinischen Komplikationen kommen, darunter u.a. Knochenbr\u00fcche, Gastroparese, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsst\u00f6rungen und Lebersch\u00e4den [2]. Bei Patienten und Patientinnen mit Anorexia nervosa werden zudem h\u00e4ufig weitere psychische Symptome wie Angstzust\u00e4nde, Depressionen und Zwangsst\u00f6rungen registriert [3].<\/p>\n
Erwachsene, die nach der Pubert\u00e4t an einer Anorexia nervosa erkranken, k\u00f6nnen aufgrund einer erh\u00f6hten Knochenresorption an Knochendichte einb\u00fc\u00dfen [2]. Es kommt auch zu St\u00f6rungen im praktisch gesamten endokrinen System. Die Spiegel von Schilddr\u00fcsenhormonen, Wachstumshormonen, \u00d6strogenen, Testosteron, follikelstimulierendem Hormon und luteinisierendem Hormon liegen tendenziell unter den normalen Referenzbereichen, w\u00e4hrend die Hormonspiegel f\u00fcr Cortisol, Ghrelin und ADH tendenziell \u00fcber den normalen Werten liegen [2].\u00a0<\/p>\n
Einige der Hormonspiegelschwankungen k\u00f6nnen aufgrund von kompensatorischer Produktion, verst\u00e4rkten physiologischen Reaktionen und endokriner R\u00fcckkopplung auf Hypophysen- und Hypothalamusebene uneinheitlich sein. Diese endokrinen St\u00f6rungen k\u00f6nnen ebenfalls verschiedene Auswirkungen haben, wobei einige davon vom Alter der betroffenen Person abh\u00e4ngen. So erreichen etwa Jugendliche mit Anorexia nervosa w\u00e4hrend ihres Wachstums und ihrer Entwicklung m\u00f6glicherweise keine ausreichende Knochenmasse [2].<\/p>\n
Das Frakturrisiko bei der Anorexia nervosa steht im Zusammenhang mit einer Osteoporose und einer Osteopenie (s. Abb. 1) [5]. In einer gematchten Kohortenstudie wiesen Personen mit Anorexia nervosa h\u00f6here Frakturraten auf als die Kontrollgruppe, was sowohl M\u00e4nner (74,0 gegen\u00fcber 39,9 pro 10.000 Personenjahre) als auch Frauen betraf (47,6 gegen\u00fcber 21,0 pro 10.000 Personenjahre).\u00a0<\/p>\n
Eine Anorexia nervosa steht in engem Zusammenhang mit osteoporotischen Frakturen. Bei Betroffenen wurde unabh\u00e4ngig vom Auftreten von Frakturen h\u00e4ufiger eine Osteoporose diagnostiziert [5].<\/p>\n
Abb. 1: Links: gesundes Knochengewebe; rechts osteoporotisches Knochengewebe.<\/p>\n
Zahlreiche Faktoren wie der hypothalamische Hypogonadismus, der zu einem \u00d6strogenmangel f\u00fchrt, der Vitamin-D-Mangel, ein ver\u00e4ndertes Mikrobiom das Darms und auch die verminderte Energiezufuhr tragen zur geringen Knochenmineraldichte und zu einer Beeintr\u00e4chtigung der Knochenmikroarchitektur bei (siehe Abb. 2), die bei der Anorexia nervosa beobachtet werden [1].<\/p>\n
Es wurde nicht nachgewiesen, dass eine geringe Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr das Frakturrisiko bei Menschen mit Anorexia nervosa erh\u00f6ht. Dennoch k\u00f6nnte jede Person mit potenziell niedrigen Spiegeln bei diesen N\u00e4hrstoffen von einer Supplementierung profitieren, um angemessene Werte zu erreichen.<\/p>\n
Der Gewichtsverlust bei einer Anorexia nervosa f\u00fchrt auch zum Muskelschwund, doch wurde dieser Effekt bislang nicht mit Knochenbr\u00fcchen in Verbindung gebracht.<\/p>\n
Obwohl eine Amenorrh\u00f6 eine h\u00e4ufige Folge der Anorexia nervosa ist, wird nicht davon ausgegangen, dass sie das Risiko f\u00fcr Knochenbr\u00fcche erh\u00f6ht.<\/p>\n
Eine Anorexie erh\u00f6ht das Frakturrisiko erheblich. Dieses Risiko besteht viele Jahre fort und offenbar mitunter auch noch nach einer erfolgreichen Behandlung. Eine umfangreiche d\u00e4nische Datenanalyse sch\u00e4tzte das Risiko f\u00fcr jegliche Fraktur bis zu 40 Jahre nach der Diagnose um 46% erh\u00f6ht ein. Die Wirbels\u00e4ule und die Oberschenkelknochen waren besonders stark betroffen [4].<\/p>\n
Die Patientin in vorliegenden Fall scherzte zun\u00e4chst \u00fcber ihre Kalorienrestriktion und ihr Training und bezeichnete sich beil\u00e4ufig als \u201eirgendwie magers\u00fcchtig\u201c. Als ihr die Definition und die diagnostischen Kriterien vorgelegt wurden, stimmte sie zu, dass sie scheinbar die Kriterien f\u00fcr die Diagnose einer Anorexia nervosa erf\u00fclle.\u00a0<\/p>\n
Sie war bereit, einige geringf\u00fcgige Anpassungen vorzunehmen, insbesondere da sie innerhalb kurzer Zeit 2 Knochenbr\u00fcche erlitten hatte. Sie erkl\u00e4rte, dass sie zwar keine negativen gesundheitlichen Auswirkungen erleben wolle, aber mit ihrem Gewicht zufrieden sei und keine Behandlung w\u00fcnsche, die dazu f\u00fchren k\u00f6nnte, dass sie wieder zunehme. Ihre Ambivalenz gegen\u00fcber einer Behandlung spiegelt die Herausforderung wider, vor der Patienten stehen, wenn sie entscheiden m\u00fcssen, ob sie Ver\u00e4nderungen vornehmen wollen.<\/p>\n
Transdermales \u00d6strogen ist in der Behandlung endokriner Komplikationen und der Verbesserung der Knochendichte wirksam und kann m\u00f6glicherweise das Frakturrisiko senken. Es gilt aufgrund der im Vergleich zu oralen Pr\u00e4paraten besseren Bioverf\u00fcgbarkeit sowie vielversprechender Ergebnisse als Therapie der Wahl [6].<\/p>\n
Kortikoide werden zur medikament\u00f6sen Behandlung einer Anorexia nervosa nicht empfohlen [7].<\/p>\n
\u00dcberm\u00e4\u00dfiger Sport kann zu anhaltendem Gewichtsverlust und Unterern\u00e4hrung beitragen, und auch ein zus\u00e4tzliches Krafttraining w\u00fcrde Knochenbr\u00fcchen nicht vorbeugen.<\/p>\n
Es wurden keine positiven Effekte einer oralen \u00d6strogentherapie auf endokrine St\u00f6rungen im Rahmen einer Anorexia nervosa festgestellt. Auch konnte nicht gezeigt werden, dass eine orale \u00d6strogentherapie die Knochenmineraldichte bei jugendlichen M\u00e4dchen oder Frauen mit Anorexia nervosa verbessert [2].<\/p>\n
Anorexia nervosa gilt als die h\u00e4ufigste Essst\u00f6rung, von der weltweit fast 3 Millionen Menschen betroffen sind [8]. Die American Psychiatric Association empfiehlt, Erwachsene mit Anorexia nervosa mit einer auf Essst\u00f6rungen ausgerichteten Psychotherapie zu behandeln [9]. Dieser Ansatz sollte die Normalisierung des Essverhaltens und der Gewichtskontrolle, die Gewichtszunahme sowie die Auseinandersetzung mit psychologischen Aspekten der St\u00f6rung, wie z.B. der Angst vor Gewichtszunahme und St\u00f6rungen des K\u00f6rperbildes, umfassen.\u00a0<\/p>\n
Die Behandlung einer Anorexia nervosa erfordert einen umfassenden Ansatz, der sich mit den zugrunde liegenden psychologischen Ursachen, dem Einsatz von Techniken zur Verhaltens\u00e4nderung sowie der Erkennung und Behandlung medizinischer Komplikationen auseinandersetzt. Damit die Therapie erfolgreich ist, m\u00fcssen Patienten kooperativ sein und sich aktiv an der Behandlung beteiligen.<\/p>\n
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die familienbasierte Therapie von Anorexia nervosa bei Erwachsenen und eine spezialisierte, unterst\u00fctzende klinische Betreuung weisen eine vergleichbare Wirksamkeit auf und werden als 1. Wahl f\u00fcr Erwachsene empfohlen [10]. F\u00fcr eine wirksame Behandlung ist ein multidisziplin\u00e4res Team mit einem ganzheitlichen Ansatz erforderlich [11].<\/p>\n
Die Rate der Suizidversuche ist bei Menschen mit einer Essst\u00f6rung h\u00f6her als in der Normalbev\u00f6lkerung [9]. Personen mit Anorexie weisen eine Mortalit\u00e4t von 5,1 Todesf\u00e4llen pro 1.000 Personenjahre auf, was fast 6-mal h\u00f6her ist als bei Personen gleichen Alters ohne diese St\u00f6rung. Rund 25% der Todesf\u00e4lle bei Menschen mit einer Anorexia nervosa sind auf Suizid zur\u00fcckzuf\u00fchren [12].\u00a0<\/p>\n
Die Morbidit\u00e4t und die Mortalit\u00e4t bei Menschen mit einer Essst\u00f6rung erh\u00f6hen sich durch das gleichzeitige Auftreten von Gesundheitsproblemen wie Diabetes und psychiatrischen St\u00f6rungen wie Depressionen, Angstzust\u00e4nden, posttraumatischen Belastungsst\u00f6rungen, Zwangsst\u00f6rungen, Aufmerksamkeitsdefizit-\/Hyperaktivit\u00e4tsst\u00f6rungen sowie Substanzgebrauchsst\u00f6rungen. Die American Psychiatric Association empfiehlt, bei der 1. psychiatrischen Untersuchung einer Person mit einer m\u00f6glichen Essst\u00f6rung gleichzeitig nach weiteren Gesundheitsproblemen, einschlie\u00dflich begleitender psychiatrischer St\u00f6rungen, zu suchen [9].<\/p>\n
Die World Federation of Societies of Biological Psychiatry gibt lediglich eine eingeschr\u00e4nkte Empfehlung f\u00fcr Olanzapin bei Anorexia nervosa ab, da sich die verf\u00fcgbaren Erkenntnisse auf die Gewichtszunahme beschr\u00e4nken und die Wirkung auf die Psychopathologie unklar ist [7].<\/p>\n
Die Patientin in diesem Fall wurde sowohl zur Gruppentherapie als auch zur Einzeltherapie \u00fcberwiesen. Da sie eine vielbesch\u00e4ftigte Doktorandin ist und ihren Trainingsplan nicht einschr\u00e4nken wollte, entschied sie sich daf\u00fcr, zun\u00e4chst mit der Gruppentherapie zu beginnen und die Einzeltherapie aufzuschieben. Nach einigen Monaten der Gruppentreffen verringerte sie ihre Trainingseinheiten und erkl\u00e4rte sich bereit, mit der Einzeltherapie bei einem Psychotherapeuten zu beginnen.<\/p>\n
W\u00e4hrend der ersten Monate der Nachsorge bei ihrem Hausarzt weigerte sich die Patientin, ihr Gewicht messen zu lassen. Sie warf ihre Waage zu Hause weg und kontrollierte ihr Gewicht nicht selbst.<\/p>\n
Nach weiteren 6 Monaten Einzeltherapie parallel zur Gruppentherapie berichtete die Patientin, dass sie sich etwas weitere Kleidung gekauft habe und ihre Periode wieder eingesetzt habe. Sie willigte ein, sich wiegen zu lassen, und stellte eine Gewichtszunahme von 3,5 kg fest. Sie sagt, sie sei mit ihrem Aussehen zufrieden, wolle aber nicht dick werden.\u00a0<\/p>\n
Ihre \u00c4rzte empfehlen, die Einzel- und Gruppentherapie fortzusetzen und regelm\u00e4\u00dfige Nachsorgetermine beim Hausarzt wahrzunehmen. Dieser Fall verdeutlicht die Notwendigkeit einer Langzeittherapie f\u00fcr Patienten mit Anorexia nervosa sowie das Problem der Verleugnung durch die Betroffenen.<\/p>\n