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<\/p>\nMit dem demographischen Wandel und der steigenden Lebenserwartung nimmt die Pr\u00e4valenz kardiovaskul\u00e4rer Erkrankungen in der Bev\u00f6lkerung stetig zu [1]. Bei \u00e4lteren Patientinnen und Patienten stellen Multimorbidit\u00e4t, Gebrechlichkeit (Frailty), kognitive Beeintr\u00e4chtigungen und Polypharmazie zentrale Herausforderungen dar, die die leitliniengerechte Versorgung kardiovaskul\u00e4rer Erkrankungen erschweren [2]. Parallel dazu steigt die Zahl \u00e4lterer Patientinnen und Patienten, die trotz hohen Lebensalters kathetergest\u00fctzte und\/oder chirurgische Herzeingriffe erhalten [3]. Diese Entwicklung ist nicht nur Ausdruck technischer Fortschritte und eines erweiterten Behandlungsspektrums, sondern auch mit einer Zunahme postinterventioneller und postoperativer Komplikationen infolge einer reduzierten physiologischen Reserve verbunden [2]. In diesem Kontext stellt das Delir nach kardialen Eingriffen eine klinisch hochrelevante Komplikation dar [3\u20135], die zu den h\u00e4ufigsten neuropsychiatrischen Syndromen z\u00e4hlt, denen Kliniker in der Versorgung \u00e4lterer und somatisch erkrankter Personen begegnen [6,\u20057].<\/p>\n
Das Delir l\u00e4sst sich durch f\u00fcnf Kerndom\u00e4nen charakterisieren: kognitive Defizite, Aufmerksamkeitsst\u00f6rungen, St\u00f6rungen des zirkadianen Rhythmus, emotionale Dysregulation und Ver\u00e4nderungen der psychomotorischen Funktionen [6\u20138].<\/p>\n
Die Inzidenz nach kardialen Eingriffen ist hoch und variiert in Abh\u00e4ngigkeit von Patientenkollektiv, Eingriffsart und diagnostischen Kriterien erheblich. In Metaanalysen werden Inzidenzraten von bis zu 63,8\u2005% berichtet, was vor allem auf Unterschiede in den verwendeten Delir-Screeninginstrumenten und Erhebungszeitr\u00e4umen zur\u00fcckzuf\u00fchren ist [9,\u200510]. Die gepoolte Pr\u00e4valenz nach einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) liegt bei 7,2\u201323\u2005% [11,\u200512]. H\u00f6here Inzidenzen wurden nach transapikaler TAVI (12\u201360\u2005%), nach direktem aortalen Zugang (27\u201328\u2005%) sowie nach transaxill\u00e4rer TAVI (18\u201340\u2005%) berichtet [5]. Eine prospektive Beobachtungsstudie bei herzchirurgischen Patientinnen und Patienten ab 50 Jahren, die sich \u00fcberwiegend einer aortokoronaren Bypass-Operation und\/oder Herzklappeneingriff unterzogen, zeigte eine Delir-Inzidenz von 21\u2005% [4].<\/p>\n
Das Delir stellt bei kardialen Patientinnen und Patienten eine besonders schwerwiegende Komplikation dar, da es mit einer Vielzahl ung\u00fcnstiger klinischer Verl\u00e4ufe assoziiert ist. Studien belegen, dass Delir mit einer erh\u00f6hten Mortalit\u00e4t, verl\u00e4ngerten Intensiv- und Krankenhausaufenthalten, einer prolongierten mechanischen Ventilation sowie einer h\u00f6heren Rate an St\u00fcrzen, Re-Intubationen und Infektionen einhergeht [8]. Dar\u00fcber hinaus ist ein Delir ein unabh\u00e4ngiger Pr\u00e4diktor f\u00fcr funktionellen Abbau, dauerhafte Pflegebed\u00fcrftigkeit und den \u00dcbergang in Langzeitpflegeeinrichtungen [13].<\/p>\n
Ein erheblicher Anteil der Betroffenen entwickelt l\u00e4ngerfristige kognitive Einschr\u00e4nkungen oder Demenzsymptome, was die Lebensqualit\u00e4t nachhaltig beeintr\u00e4chtigt [14]. Zudem ist Delir nach einer Herzoperation mit erh\u00f6hten Angst- und Depressionssymptomen assoziiert [15].<\/p>\n
Angesichts dieser gravierenden kurz- und langfristigen Folgen sind die konsequente Pr\u00e4vention, fr\u00fchzeitige Erkennung und ad\u00e4quate Behandlung von Delir-assoziierten Symptomen von zentraler Bedeutung. Dabei darf das Delir nicht als vor\u00fcbergehende St\u00f6rung eingesch\u00e4tzt werden, sondern muss als Manifestation eines akuten Hirnversagens mit erheblicher prognostischer Relevanz betrachtet werden [6]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines interdisziplin\u00e4ren, interprofessionellen und evidenzbasierten Therapieansatzes, um Risiken zu reduzieren, klinische Outcomes zu verbessern und die langfristige Lebensqualit\u00e4t von Patientinnen und Patienten zu sichern [8]. Gerade im Kontext kardialer Erkrankungen und Eingriffe, bei denen Patientinnen und Patienten aufgrund von Alter, Multimorbidit\u00e4t und Frailty besonders vulnerabel sind, erfordert das Delir ein strukturiertes Management sowie gezielte gesundheitspolitische Ma\u00dfnahmen, um es als relevantes Public-Health-Problem wirksam zu adressieren.<\/p>\n
Definition eines Delirs nach ICD-10, ICD-11 und DSM-5<\/p>\n
Die ICD-11 definiert das Delir (6D70) als ein akutes, meist reversibles Syndrom einer gest\u00f6rten Geirnfunktion, das durch folgende Kernkriterien charakterisiert ist: (1) St\u00f6rung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit mit verminderter F\u00e4higkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zwischen Reizen zu wechseln, verbunden mit eingeschr\u00e4nkter Orientierung; (2) zus\u00e4tzliche kognitive Beeintr\u00e4chtigungen, etwa St\u00f6rungen des Kurzzeitged\u00e4chtnisses, der Sprache, des Denkens, der Orientierung oder der Wahrnehmung; (3) akuter Beginn und fluktuierender Verlauf mit Entwicklung der Symptome innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen mit deutlichen Schwankungen im Tagesverlauf; (4) psychomotorische Ver\u00e4nderungen, die sich in hyperaktiven, hypoaktiven oder gemischten Formen manifestieren; (5) St\u00f6rungen des Schlaf-Wach-Rhythmus wie Tag-Nacht-Umkehr oder fragmentierter Schlaf; (6) Nachweis einer zugrunde liegenden Ursache, beispielsweise einer k\u00f6rperlichen Erkrankung, Intoxikation, eines Entzugs oder einer multifaktoriellen Genese. Ein wesentliches Merkmal der ICD-11-Kriterien im Vergleich zu ICD-10 ist die st\u00e4rkere Betonung der Aufmerksamkeitsst\u00f6rung und des fluktuierenden Verlaufs, wodurch die N\u00e4he zu den DSM-5-Kriterien (\u25b6\u2005Tab.\u20051) hervorgehoben wird. Das Delir l\u00e4sst sich in drei Subtypen unterteilen, die sich sowohl im Erscheinungsbild als auch in ihrer H\u00e4ufigkeit unterscheiden. Am h\u00e4ufigsten tritt das hypoaktive Delir auf, das durch reduzierte Psychomotorik, Apathie und Teilnahmslosigkeit gekennzeichnet ist und mit etwa 50\u201365\u2005% den gr\u00f6\u00dften Anteil der F\u00e4lle ausmacht [8,\u200517]. Deutlich seltener ist das hyperaktive Delir, das bei rund 20\u201325\u2005% der Betroffenen beobachtet wird und typischerweise mit Agitiertheit, Halluzinationen oder aggressivem Verhalten einhergeht [17]. Eine Zwischenform stellt das gemischte Delir dar, das sich durch einen Wechsel zwischen hypo- und hyperaktiven Symptomen auszeichnet und in etwa 10\u201320\u2005% der F\u00e4lle vorkommt. Besonders klinisch relevant ist das hypoaktive Delir, da es h\u00e4ufig unerkannt bleibt und mit einer ung\u00fcnstigen Prognose assoziiert ist [17,\u200518].<\/p>\n
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Tab.\u20051: Definition des Delirs nach DSM-5-Kriterien [16].<\/p>\n
Risikofaktoren und Pathophysiologie<\/p>\n
In einer systematischen \u00dcbersichtsarbeit wurden 33 pr\u00e4disponierende und 112 ausl\u00f6sende Faktoren identifiziert, die mit der Entstehung eines Delirs assoziiert sind [19]. Zu den pr\u00e4disponierenden Faktoren z\u00e4hlen vor allem ein hohes Lebensalter, vorbestehende kognitive Einschr\u00e4nkungen oder Demenz sowie funktionelle Defizite (z.\u2005B. eingeschr\u00e4nkte Mobilit\u00e4t, Seh- oder H\u00f6rverm\u00f6gen). Auch Multimorbidit\u00e4t und insbesondere kardiovaskul\u00e4re Begleiterkrankungen (etwa Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder koronare Herzerkrankung) erh\u00f6hen das Risiko erheblich. Weitere Faktoren sind Depression, Alkoholgebrauch und Mangelern\u00e4hrung. Zu den ausl\u00f6senden Faktoren geh\u00f6ren vor allem akute Belastungen wie operative Eingriffe, Blutverlust und Transfusionen, schwere akute Erkrankungen oder Organfunktionsst\u00f6rungen, Infektionen und Hypox\u00e4mien oder metabolische St\u00f6rungen (z.\u2005B. Elektrolytverschiebungen, Hypoalbumin\u00e4mie). Zudem tragen bestimmte Medikamente, insbesondere Sedativa, Opioide und Substanzen mit anticholinergen Wirkungen, wesentlich zur Delirentstehung bei. Schlie\u00dflich k\u00f6nnen auch umgebungs- und prozedurbezogene Faktoren \u2013 wie Art und Tiefe der An\u00e4sthesie, Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, Dauer des Eingriffes, Zeitpunkt der Extubation, postoperative Komplikationen, Intensivstationsaufenthalte oder Operationsverz\u00f6gerungen \u2013 das Risiko f\u00fcr ein Delir zus\u00e4tzlich steigern [7,\u200519,\u200520]. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass die Entstehung eines Delirs multifaktoriell bedingt ist und sich aus dem Zusammenspiel langfristiger Vulnerabilit\u00e4ten und akuter Ausl\u00f6ser entwickelt. Hierbei wird von einem Schwellenkonzept der Vulnerabilit\u00e4t ausgegangen, gem\u00e4\u00df dem bei vulnerablen Patientinnen und Patienten bereits geringe Trigger ein Delir verursachen k\u00f6nnen, wohingegen Patientinnen und Patienten mit geringem Delir-Risiko \u00fcber eine h\u00f6here Reservekapazit\u00e4t verf\u00fcgen.<\/p>\n
Die kognitiven und Verhaltensmanifestationen des Delirs entstehen durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener pathophysiologischer Mechanismen, die insbesondere bei \u00e4lteren und vulnerablen Patientinnen und Patienten zur akuten Dysregulation der Gehirnfunktion f\u00fchren [6]. Zentrale Bedeutung kommt der neuroinflammatorischen Hypothese zu, nach der systemische Entz\u00fcndungsprozesse \u2013 beispielsweise infolge von Infektionen, chirurgischem Trauma oder Sepsis \u2013 zur Aktivierung von Mikroglia und Astrozyten f\u00fchren. Proinflammatorische Zytokine wie IL-1\u03b2, IL-6 und TNF-\u03b1 k\u00f6nnen die Blut-Hirn-Schranke durchl\u00e4ssiger machen, wodurch periphere Signale das zentrale Nervensystem erreichen und dort neuronale Netzwerke destabilisieren k\u00f6nnen [21]. Ein weiterer Schl\u00fcsselmechanismus betrifft das Ungleichgewicht von Neurotransmittern [8]. W\u00e4hrend eine cholinerge Hypoaktivit\u00e4t mit Aufmerksamkeitsst\u00f6rungen assoziiert wird, beg\u00fcnstigen dopaminerge und adrenerge \u00dcberaktivit\u00e4t Halluzinationen und motorische Auff\u00e4lligkeiten. Dar\u00fcber hinaus sind serotonerge, GABAerge
und glutamaterge Signalwege beteiligt [6,\u20058]. Zus\u00e4tzlich scheinen oxidativer Stress und mitochondriale Dysfunktion eine Rolle zu spielen, da eine unzureichende Neutralisierung reaktiver Sauerstoffspezies neuronale Sch\u00e4den beg\u00fcnstigt. Ebenso relevant ist die Dysregulation der Stressachse, bei der erh\u00f6hte Glukokortikoidspiegel infolge einer \u00dcberaktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse neurotoxische Effekte entfalten k\u00f6nnen. Hinzu kommen St\u00f6rungen des zirkadianen Rhythmus und eine verminderte Melatoninproduktion, die zu einer fragmentierten Schlafarchitektur beitragen und die kognitiven Defizite im Delir verst\u00e4rken k\u00f6nnen [6,\u200518]. Schlie\u00dflich zeigen bildgebende und elektrophysiologische Studien eine reduzierte funktionelle und strukturelle Konnektivit\u00e4t in Aufmerksamkeits- und Ged\u00e4chtnisnetzwerken, was die charakteristischen St\u00f6rungen von Kognition, Aufmerksamkeit und Psychomotorik im Delir erkl\u00e4ren kann [7].<\/p>\n
\u00c4tiologische Diagnostik und Delir-Screening<\/p>\n
Die \u00e4tiologische Diagnostik des Delirs (\u25b6Tab. 2) zielt darauf ab, reversible Ursachen zu identifizieren und gezielt zu behandeln, da das Syndrom aus dem Zusammenspiel pr\u00e4disponierender und ausl\u00f6sender Faktoren entsteht. Grundlage ist eine sorgf\u00e4ltige Anamnese, die den akuten Beginn, den fluktuierenden Verlauf sowie eine umfassende Medikamentenanalyse einschlie\u00dft. Erg\u00e4nzend sind eine k\u00f6rperliche und neurologische Untersuchung essenziell. Die Laboruntersuchungen sollten mindestens Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte, Entz\u00fcndungsmarker, Vitaminstatus (z.\u2005B. Vitamin B12, Fols\u00e4ure) sowie Schilddr\u00fcsenhormone umfassen, um metabolische oder infekti\u00f6se Ursachen zu erkennen. Zus\u00e4tzlich k\u00f6nnen Urinstatus, Urin- und Blutkulturen erforderlich sein. Bei entsprechender Indikation werden bildgebende Verfahren (v.\u2005a. CT oder MRT des Kopfes), EEG oder eine Liquordiagnostik eingesetzt. Differentialdiagnostisch m\u00fcssen sowohl neurologische Ursachen wie Schlaganfall oder epileptische Anf\u00e4lle als auch organische Ausl\u00f6ser wie Hypox\u00e4mie, Hypoglyk\u00e4mie oder Sepsis ber\u00fccksichtigt werden. Ein besonderes Augenmerk gilt der Medikation, da vor allem anticholinerge Substanzen, Benzodiazepine, Opioide sowie Polypharmazie zu den wichtigsten ausl\u00f6senden Faktoren z\u00e4hlen [8]. Da ein Delir \u2013 insbesondere in seiner hypoaktiven Form \u2013 h\u00e4ufig unerkannt bleibt, ist ein strukturiertes Screening unverzichtbar. Hierf\u00fcr stehen mehrere validierte Instrumente zur Verf\u00fcgung. Die Confusion Assessment Method (CAM) gilt als Goldstandard f\u00fcr das klinische Screening, w\u00e4hrend die CAM-ICU speziell f\u00fcr die Intensivstation entwickelt wurde und auch bei beatmeten Patientinnen und Patienten einsetzbar ist [22]. Der 4AT-Test erm\u00f6glicht ein schnelles Screening und eignet sich daher besonders f\u00fcr den Einsatz auf den Normalstationen [23]. Erg\u00e4nzend stellt der Months-of-the-year-backwards (MOTYB)- Test, bei dem Patientinnen und Patienten die Monate eines Jahres r\u00fcckw\u00e4rts aufzuz\u00e4hlen sollen (Norm: \u2265 7 korrekt), einen \u00e4u\u00dferst niederschwelligen BedsideTest dar [24]. Weitere Instrumente wie die Delirium Observation Screening Scale (DOS) oder die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) eignen sich ebenfalls f\u00fcr die kontinuierliche \u00dcberwachung. Empfohlen wird ein regelm\u00e4\u00dfiges Screening mindestens einmal pro Schicht f\u00fcr 3\u20135 postoperative oder postinterventionelle Tage bei Risikopatientinnen und -patienten, insbesondere bei \u00e4lteren, multimorbiden und kardiochirurgischen Personen, um eine fr\u00fchzeitige Erkennung zu gew\u00e4hrleisten [25].<\/p>\n
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Tab.\u20052: Elemente des strukturierten Vorgehens bei der Diagnostik eines Delirs.<\/p>\n
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