Des agents de lutte contre Ebola en Ituri lors de l’épidémie de maladie à virus Bundibugyo en juillet 2026.Crédit : Shevin Jacobs
La première évaluation contrôlée d’un antiviral oral utilisé en prophylaxie post-exposition contre la maladie à virus Ebola pourrait transformer la lutte contre les épidémies. L’essai EBO-PEP, qui recrute actuellement des participants dans le cadre de l’épidémie de maladie à virus Bundibugyo en République démocratique du Congo (RDC) et en Ouganda, déterminera si l’obeldesivir peut prévenir la maladie après une exposition à haut risque. Une intervention efficace de prophylaxie post-exposition par voie orale pourrait modifier en profondeur et renforcer la lutte contre les épidémies en protégeant les contacts exposés, en interrompant la transmission et en rendant le traitement préventif rapidement accessible au sein des communautés touchées.
Cette étude constitue également une réalisation remarquable. Mener une recherche clinique rigoureuse pendant une épidémie en cours est exceptionnellement difficile, et nous tenons à féliciter nos collègues de la RDC, d’Ouganda, de l’ANRS (Maladies infectieuses émergentes) et leurs nombreux partenaires pour avoir entrepris un essai aussi ambitieux dans des conditions exigeantes. Des recherches de ce type sont essentielles pour que les futures réponses aux épidémies soient guidées par des données probantes plutôt que par la nécessité.
Toutefois, un aspect de l’essai mérite d’être réexaminé avec attention. Selon le protocole actuel, les intervenants de première ligne confrontés à des expositions professionnelles à haut risque restent éligibles à la randomisation vers le placebo. Ce groupe comprend les professionnels de santé, le personnel de laboratoire, les équipes de prévention et de contrôle des infections, les équipes chargées des enterrements et de la gestion des dépouilles, ainsi que le personnel ambulancier. Nous reconnaissons le défi auquel sont confrontés les chercheurs, les comités d’éthique et les autorités de régulation, qui doivent trouver un équilibre entre le bien-être des participants et la nécessité de générer des données solides au cours d’une épidémie en pleine évolution. Cependant, nous estimons que les intervenants exposés dans le cadre de leur activité professionnelle constituent un groupe distinct dont la situation justifie une approche éthique et scientifique différente.
L’exposition professionnelle est fondamentalement différente
Depuis plus d’une décennie, nous travaillons aux côtés des intervenants de première ligne lors des épidémies de maladie à virus Ebola et à virus de Marburg. Nous ne connaissons que trop bien les risques qu’ils acceptent en soignant des patients, en manipulant des échantillons infectieux, en organisant des enterrements sûrs et dignes, en transportant des patients et en protégeant les communautés touchées. Il ne s’agit pas d’expositions ordinaires. Elles découlent directement d’un service public essentiel et diffèrent fondamentalement des infections contractées par transmission domestique ou communautaire.
L’exposition professionnelle reste une cause importante de maladie et de décès. Au cours de l’épidémie d’Ebola qui a sévi en Afrique de l’Ouest entre 2013 et 2016, des centaines de professionnels de santé ont été infectés et sont décédés au Libéria et en Sierra Leone, avec des conséquences dévastatrices pour des systèmes de santé déjà fragiles.1 L’épidémie actuelle montre que ces risques n’ont pas disparu. Au 1er août 2026, 151 professionnels de santé figuraient parmi les 3 605 cas confirmés de maladie à virus Bundibugyo signalés, ce qui met en évidence des lacunes persistantes en matière de prévention des infections, de sécurité au travail et de préparation du système de santé.2
Compte tenu de ces circonstances, nous nous demandons s’il est éthiquement approprié de demander aux intervenants de première ligne de renoncer à l’accès à un antiviral expérimental pour lequel des données de sécurité chez l’homme existent déjà. Des intervenants exposés dans le cadre de leur activité professionnelle ont déjà bénéficié de traitements expérimentaux par le biais de programmes d’accès d’urgence ou d’accès compassionnel.3,4,5,6 Une voie d’accès spécifique pour ce groupe clairement défini pourrait être mise en place sans compromettre l’objectif scientifique principal de l’essai.
La réciprocité n’est pas un traitement préférentiel
Le principal argument contre une telle approche est qu’il existe un véritable équilibreclinique concernant l’obeldesivir en tant que prophylaxie post-exposition. Si son efficacité est incertaine, pourquoi les intervenants de première ligne devraient-ils bénéficier d’un accès préférentiel alors que d’autres personnes exposées sont randomisées ?
Il s’agit d’une question importante, mais elle confond deux enjeux éthiques distincts. L’équilibre clinique détermine quand la randomisation est scientifiquement et éthiquement acceptable. Elle ne détermine pas, à elle seule, les obligations de la société envers les personnes dont l’exposition résulte de l’exercice de fonctions publiques essentielles lors d’une urgence sanitaire.
Une préoccupation connexe concerne la justice distributive. Les membres de la famille et autres contacts proches peuvent être exposés à des risques d’infection tout aussi élevés et à des conséquences tout aussi dévastatrices si la maladie à Ébola se développe. Offrir un accès différent à une intervention expérimentale pourrait donc sembler incompatible avec la répartition équitable de ressources limitées.
Nous estimons que la justice distributive est l’un des nombreux principes éthiques qui devraient guider la prise de décision lors d’épidémies. Reconnaître des obligations supplémentaires envers les intervenants de première ligne n’implique pas que leur vie ait plus de valeur que celle des membres de la communauté. Cela revient plutôt à reconnaître les obligations réciproques qui naissent lorsque des individus acceptent en toute connaissance de cause des risques professionnels reconnus tout en protégeant les patients, leurs collègues et le grand public.
Ces obligations reposent sur les principes complémentaires de réciprocité et de devoir de diligence. La réciprocité reconnaît que lorsque des personnes assument des risques disproportionnés au profit d’autrui, la société en tire des responsabilités correspondantes à leur égard. Le devoir de diligence exige des employeurs, des pouvoirs publics et des organisations coordonnant les interventions en cas d’épidémie qu’ils minimisent les risques professionnels prévisibles et apportent un soutien approprié en cas d’exposition. Ces responsabilités sous-tendent déjà la mise à disposition d’équipements de protection individuelle, de services de santé au travail et de soins post-exposition. Lorsqu’une intervention expérimentale pour laquelle des données de sécurité chez l’homme sont établies est disponible, ces responsabilités méritent d’être examinées avec soin, parallèlement aux objectifs de la recherche.
La science et l’éthique peuvent se renforcer mutuellement
Il peut également exister des raisons scientifiques de distinguer certaines expositions professionnelles de celles acquises dans la communauté. Les blessures percutanées reconnues, en particulier les blessures par piqûre d’aiguille à lumière creuse, diffèrent fondamentalement par la voie d’inoculation et peuvent impliquer des inoculums viraux plus importants que de nombreuses expositions communautaires. Des données expérimentales et cliniques suggèrent que des inoculums viraux et des charges virales plus élevés sont associés à une progression plus rapide de la maladie et à des résultats cliniques plus défavorables.7
Bien que les preuves directes établissant un lien entre la voie d’exposition et l’issue clinique chez l’homme restent limitées, ces différences biologiques renforcent l’argument en faveur de la prise en compte des expositions professionnelles reconnues comme un sous-groupe distinct, plutôt que de supposer que toutes les expositions à haut risque sont équivalentes.
Il est important de noter que la reconnaissance de ces distinctions éthiques et biologiques ne remet pas nécessairement en cause la rigueur de la recherche clinique. L’étude EBO-PEP prévoit déjà des voies de recrutement distinctes pour les femmes enceintes et allaitantes, ainsi que pour les enfants de moins de 12 ans, compte tenu des considérations éthiques et de sécurité qui leur sont propres. Bien que le raisonnement soit différent, le principe reste le même : les protocoles d’essai peuvent s’adapter aux groupes nécessitant une attention particulière tout en préservant leur intégrité scientifique.
Une voie similaire non randomisée pour les expositions professionnelles reconnues permettrait de protéger les objectifs principaux de l’essai tout en reconnaissant les obligations réciproques envers les intervenants de première ligne. Lorsqu’une telle approche ne peut être intégrée au sein même de l’essai, le cadre de l’Organisation mondiale de la Santé intitulé « Utilisation d’urgence surveillée d’interventions non enregistrées et expérimentales » (MEURI) fournit un mécanisme de gouvernance établi pour un accès d’urgence en dehors du cadre de la recherche randomisée conventionnelle. Des traitements expérimentaux ont déjà été mis à disposition via le MEURI à la suite d’expositions professionnelles reconnues comme à haut risque lors d’épidémies de la maladie à virus Ebola et à virus de Marburg.
Protéger le personnel intervenant lors d’une épidémie
Il existe également une considération plus large. Une lutte efficace contre les épidémies repose sur le maintien d’un personnel qualifié, expérimenté et digne de confiance, prêt à effectuer un travail intrinsèquement dangereux dans des conditions exceptionnellement difficiles. Les professionnels de santé, le personnel de laboratoire, les équipes d’ambulanciers, les équipes chargées des inhumations et les spécialistes de la prévention des infections s’exposent sans cesse à des risques pour protéger autrui. Ils le font en espérant que toutes les mesures raisonnables seront prises pour réduire ces risques en cas d’exposition professionnelle.
Cette attente n’est pas simplement une question de morale. Elle reflète le contrat social qui sous-tend les interventions d’urgence. Si le personnel de première ligne estime qu’il bénéficiera de la même considération que celle accordée à d’autres personnes assumant des risques professionnels exceptionnels, il est plus susceptible de conserver sa confiance dans les institutions qui dirigent les interventions face aux épidémies.
Les données issues de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest de 2013 à 2016 corroborent ce point de vue. Les cadres supérieurs du secteur de la santé se sont systématiquement prononcés en faveur d’une priorité accordée aux intervenants de première ligne pour l’accès aux traitements expérimentaux, invoquant la réciprocité8 comme principale justification éthique. Bien que ces points de vue ne représentent pas toutes les catégories d’intervenants, ils soulignent l’importance d’impliquer le personnel exposé professionnellement dans les décisions concernant l’accès post-exposition.
Notre argument ne vise pas à s’opposer à l’EBO-PEP ni aux essais randomisés rigoureux. Au contraire, l’EBO-PEP constitue l’une des avancées les plus importantes de la recherche sur les épidémies d’Ebola depuis de nombreuses années et a le potentiel de redéfinir la lutte contre les épidémies. Nous soutenons plutôt que les intervenants subissant des expositions professionnelles reconnues comme à haut risque ne devraient pas être considérés comme une simple catégorie supplémentaire de contacts exposés. Les circonstances de leur exposition créent des obligations éthiques supplémentaires qui méritent d’être explicitement reconnues.
Les essais cliniques ne se déroulent pas en vase clos. Ils s’inscrivent dans le cadre d’une vaste réponse de santé publique dont l’objectif est de maîtriser les épidémies, de protéger les intervenants et de sauver des vies. La rigueur scientifique et la responsabilité éthique ne sont pas des objectifs contradictoires. En effet, les recherches sur les épidémies les plus influentes seront celles qui feront progresser ces deux aspects. En alliant l’excellence méthodologique à une approche équitable et transparente envers les intervenants exposés dans le cadre de leur activité professionnelle, l’EBO-PEP a l’occasion de créer un précédent important pour les futures épidémies d’Ebola et d’autres maladies aux conséquences graves.