L’article L. 1111-4 du Code de la santé publique pose les bases de la relation entre soignant et patient : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Cette problématique, qui concerne au premier chef les médecins et les infirmiers, touche désormais aussi les pharmaciens d’officine dans le cadre de leurs nouvelles missions, parmi lesquelles le dépistage de maladies infectieuses et la vaccination. Des missions amenées à s’étendre avec la généralisation du projet Orientation dans le système de soins (Osys), qui inclut la prise en charge de nouvelles situations telles que les plaies simples, les brûlures au premier degré, les piqûres de tiques, les conjonctivites, etc.

La relation de confiance comme clé

Ces actes se distinguent de la délivrance de médicaments par un contact corporel direct avec le patient et par la réalisation d’un geste qui peut être perçu comme intrusif. Pourtant, la question de l’accord du patient en pharmacie est rarement abordée. « Le recueil du consentement n’est pas enseigné dans les études de pharmacie et n’est pas spécifiquement évoqué dans les formations aux nouvelles missions, admet Bruno Galan, président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens de la section A, également titulaire dans les Pyrénées-Orientales (Occitanie). Au Conseil de l’Ordre, on recommande aux pharmaciens de bien expliquer le geste avant l’acte et on s’assure que le pharmacien a bien été formé en vérifiant l’agrément des organismes de formation et la validation pour le développement professionnel continu (DPC) quand la mission l’impose. »

La relation de confiance avec les patients apparaît comme un élément déterminant. « Dans le cadre d’une prescription de vaccin, le consentement est implicite. Les patients savent que l’on pratique des soins et se tournent très facilement vers nous. Je prends ces missions comme un prolongement naturel de mes activités et mes patients aussi », assure Florian Rebeillard, titulaire de la pharmacie du Quartier Saint-Martin à Paris (Île-de-France). Céline Blanchard, infirmière rattachée à la maison de santé pluridisciplinaire (MSP) Bercy Santé à Paris, est confrontée au sujet tous les jours : « Le consentement est tacite, mais on s’adapte toujours aux personnes en face de nous, témoigne-t-elle. Il peut y avoir de la gêne, particulièrement chez les jeunes. Si je dois pratiquer une prise de sang sur un enfant, je lui demande toujours si je peux piquer en le regardant dans les yeux. S’il refuse, je passe le relais à une collègue. Mais la plupart du temps, cela se déroule très bien, car les parents et les enfants sont en confiance. »

Quand l’implicite ne suffit plus

Cependant, les faits montrent que l’on ne peut pas toujours se satisfaire d’une adhésion implicite. La question a été posée en 2022, lors de plaintes pour viol visant une gynécologue (plaintes finalement classées sans suite). À cette occasion, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), par la voix de sa présidente d’honneur Joëlle Belaisch-Allart, a rappelé que « le consentement implicite n’est plus suffisant de nos jours », même si une patiente s’allonge volontairement sur la table d’examen. Celle-ci peut consentir à une auscultation mais pas à un toucher vaginal, et la décision exprimée peut être revue par la personne en cours d’examen.

Des dimensions éthique et philosophique

Pour y voir plus clair, il faut se tourner du côté de l’éthique et de la philosophie. « Le consentement n’a de valeur que s’il est libre et éclairé. Le patient ne peut consentir que s’il a reçu les informations adéquates, adaptées à sa personne et dans un cadre précis. La nécessité médicale peut être évidente pour le médecin, mais pas pour le patient », relève Marie-Claude Daydé, infirmière et chargée de mission à l’espace de réflexion éthique d’Occitanie. Le recueil de cette approbation permet au patient d’être coacteur du soin, dans une responsabilité partagée avec le soignant. « Dire que le consentement est libre et éclairé signifie que l’information doit être loyale, claire et intelligible, complète Karine Demuth-Labouze, maître de conférences en biochimie et bioéthique à l’université Paris-Saclay (Île-de-France). Il faut expliquer le geste lentement et s’assurer que l’explication a été comprise. En éthique, on parle de sollicitude, ou capacité à être bienveillant pour permettre à chacun de décider par lui-même. » Pour l’experte, « le praticien doit prendre en compte les capacités de compréhension de la personne, qui peut être âgée, mineure, étrangère, sous traitement… sans tomber dans le paternalisme. La déontologie ne suffit pas, il faut du lien, de l’attention portée à l’autre. De plus la confiance ne s’impose pas une fois pour toutes, elle se renouvelle à chaque visite. »

Prendre en compte la diversité des patients

Philosophe de la santé, Flora Bastiani rappelle que la capacité du patient à accepter ou à refuser un acte médical en connaissance de cause est étroitement liée à son autonomie et au respect de sa dignité. « Il existe une différence de niveau d’accès au savoir entre le patient et le pharmacien, souligne-t-elle. Ce dernier se doit de transmettre les informations de manière accessible et de s’assurer que la personne les a comprises. » De son côté, le patient qui n’a pas de formation médicale peut être façonné par son éducation, ses croyances, et de plus en plus par la désinformation sur les réseaux sociaux. Comment réagir, par exemple, face à une personne réticente aux vaccins ? « Il faut prendre le temps d’écouter les craintes, rappeler comment est conçu un vaccin. Devant un refus obstiné, le mieux est de recommander de consulter son médecin généraliste. Il est important de maintenir le dialogue ouvert », estime la philosophe. Certains refus sont liés à la honte, à un traumatisme. En pharmacie, un patient peut avoir le sentiment que sa dignité n’a pas été respectée, même si le pharmacien n’a pas perçu de difficulté. « Par exemple, dans le cas de prise de mesure pour un bas de contention, une personne en surpoids peut facilement se sentir humiliée », souligne Flora Bastiani. L’espace de confidentialité permet de préserver l’intimité mais peut aussi susciter de la gêne. « La pudeur est à prendre en compte », rapporte Christine Vanhamme, titulaire de la pharmacie Jules Ferry à Waziers (Hauts-de-France).

Zone de confidentialité

La pharmacie d’Agnès Praden, à Alès (Occitanie), propose un espace de confidentialité aménagé comme une salle de soin chez le médecin, accueillant et propice au respect de l’intimité. « Notre salle est climatisée et on y a placé un fauteuil confortable pour reposer les bras. Elle nous sert pour faire le point sur les vaccins avec les personnes âgées, diabétiques, immunodéprimées ou en soins oncologiques​​​​. ​Dans cet environnement, nous prenons le temps pour les personnes qui souffre d’un handicap moteur, connaissent des difficultés motrices », témoigne Marion Miramond, docteure en pharmacie spécialisée en oncologie. « Historiquement, le pharmacien ne touchait pas les patients, poursuit la jeune femme. De nos jours, notre travail s’oriente de plus en plus vers une relation de soin et de communication. C’est notre valeur ajoutée. Il faut être capable de discuter, d’être attentif aux réponses, de comprendre un stress. Le fait d’“expliquer” enlève beaucoup d’appréhension. Ce sont des savoir-faire et des savoir-être qui s’apprennent et se transmettent dans son milieu de travail. »

Légalement, le non-respect du consentement est une faute qui engage la responsabilité civile du médecin et l’expose à une sanction disciplinaire. La tentation est forte d’édicter des règles précises pour se prémunir de tout litige. Mais ce n’est pas le principe du consentement, rappelle la spécialiste en bioéthique Karine Demuth-Labouze : « On peut, par exemple, instituer ou imposer la présence d’une tierce personne lors d’une vaccination. Mais si le consentement est demandé au patient pour se protéger d’éventuelles poursuites judiciaires, on sort du cadre du « respect ». Je ne suis pas à l’aise avec l’excès de normalisation.​​​ » Le recueil du consentement passe d’abord par la parole, le regard, l’écoute. Des compétences qui ne se mesurent pas comme un savoir universitaire. « Cette notion mériterait d’être mieux connue des patients comme des soignants, affirme Marie-Claude Daydé. Les associations de malades jouent un rôle important pour informer le public et sensibiliser les professionnels de santé en la matière. »

À retenirLe consentement fait partie des obligations du patricien et des droits du patient. Il implique qu’aucun acte médical ne peut être pratiqué sans l’accord libre et éclairé de la personne.Dans le cadre de leurs nouvelles missions, les pharmaciens sont amenés à recueillir le consentement des patients. Une démarche qui ne fait pas l’objet, à ce jour, d’une formation spécifique.Les soignants doivent prendre le temps nécessaire pour expliquer l’acte, écouter les éventuelles craintes et respecter le refus.Le recueil du consentement passe avant tout par le dialogue et la relation humaine, dans le respect de la personne.