Walid Amara reçoit la professeure Estelle Gandjbakhch, présidente du Groupe de rythmologie de la Société Française de Cardiologie (SFC), pour un tour d’horizon des études marquantes du congrès européen de rythmologie EHRA. Au programme : les dernières données sur l’électroporation dans la fibrillation atriale, une étude randomisée qui questionne la place de l’ablation en première intention dans la FA persistante, et une réévaluation de la flécaïnide chez les patients coronariens.

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Walid Amara : ​ Bonjour et bienvenue sur Medscape. Je suis Walid Amara et j’ai l’énorme plaisir de recevoir aujourd’hui Estelle Gandjbakhch, qui est professeure de cardiologie, rythmologue, spécialisée également en cardiogénétique et qui est actuellement la présidente du Groupe de rythmologie de la SFC. Aujourd’hui, nous allons parler du congrès européen de rythmologie EHRA [European Heart Rhythm Association], et nous allons essayer, sur ces courtes 10 minutes, de vous transmettre nos coups de cœur. Nous nous adressons aux rythmologues, mais même si vous n’êtes pas rythmologue, restez à l’écoute pour les deux dernières études car elles vont vous intéresser pour votre pratique. Il ne faudra surtout pas les rater.

Électroporation vs technologies thermiques : effets similaires

Walid Amara : Je vais donc commencer par l’univers des rythmologues dans lequel on ne parle que d’électroporation (ou Pulsed Field Ablation). Il y a eu plusieurs études sur l’électroporation à EHRA : quelles sont les messages clés qu’on peut en tirer? 

Estelle Gandjbakhch : Effectivement, Walid, il y a eu pas mal d’études et de nouveautés sur l’électroporation à l’EHRA. Comme vous le savez, l’électroporation est la nouvelle énergie pour faire l’ablation de fibrillation atriale (FA). C’est une énergie qu’on utilise tous de plus en plus en tant que rythmologues, mais il manque quand même jusqu’à maintenant un certain nombre de données pour valider ces technologies sur des études randomisées.

Il y a eu plusieurs études qui ont été présentées à l’EHRA [FACIL-AF, PERFECT-PAF, BEAT PERS-AF et BEAT-PAROX AF], qui montrent, dans la FA paroxystique mais aussi persistante, globalement la même chose, c’est-à-dire qu’en terme d’efficacité, on est sur une non-infériorité, et vis-à-vis des technologies thermiques, que ce soit la radiofréquence ou la cryoablation, on a un taux d’efficacité et de succès qui est globalement similaire, une meilleure efficience puisqu’on est sur des temps de procédures qui sont quand même plus courts. Et cela a été vraiment montré dans toutes les études, avec une tendance aussi à moins de complications. Alors les études n’étaient pas vraiment designées pour voir la safety, mais quand même, on voit sur les chiffres une tendance qui est un peu moins de complications, en particulier sur les atteintes du nerf phrénique, par exemple.

Walid Amara: C’est vrai. C’est très rassurant. Et notamment, ce que j’aime bien dans toutes ces études, c’est ce message que, globalement, sur une FA paroxystique, on n’est pas loin de 80% d’efficacité sur des données cliniques uniquement sur les Holter, et qu’on a un taux de complications sérieuses proche des 1% ; donc même pour le patient, quand on lui explique en termes d’efficacité et de risque, c’est beaucoup plus facile à expliquer.

Et sur la FA persistance, il y avait d’autres choses?

FA persistante : l’ablation supérieure aux antiarythmiques

Estelle Gandjbakhch : Oui, il y avait une session entière sur la FA persistante. Je ne dis pas que les choses sont plus simples dans la FA paroxystique, mais quand même, on sait un peu moins comment prendre en charge les FA persistantes. Par exemple, l’ablation à l’heure actuelle en termes de stratégie en première intention dans les dernières recommandations, ce n’est qu’une recommandation de classe 2B ; normalement on est censé plutôt proposer des médicaments en première intention.

Il y a beaucoup moins de récidives de FA persistante avec la stratégie d’ablation vs celle des traitements antiarythmiques.

Il y a eu une étude chinoise randomisée [CEPAF], menée avec un grand nombre de centres, qui est très intéressante et qui portait sur deux stratégies chez des FA persistantes symptomatiques, mais avec un premier épisode. Ils ont comparé, d’une part, le traitement antiarythmique de première intention, ce qui est plutôt la recommandation européenne, et d’autre part, une ablation de première intention. Les résultats sont sans appel : c’est l’ablation qui gagne de manière importante. Il y a beaucoup moins de récidives de FA persistante avec la stratégie d’ablation versus la stratégie des traitements antiarythmiques.

Est-ce que cette étude va permettre de faire évoluer les recommandations pour le traitement des FA persistantes en proposant, ou en tout cas en faisant évoluer les recommandations vers l’ablation de première intention plutôt que les médicaments ? Il faudra attendre les prochaines recommandations européennes, mais c’est une étude vraiment importante sur la façon dont il faut prendre en charge ces patients pour lesquels on n’avait pas beaucoup de données jusqu’à maintenant. 

Walid Amara : C’est vrai qu’on prend compte aussi le terrain : plus le patient est jeune, moins on a envie de lui donner des médicaments, des antiarythmiques. Quand vous êtes jeune et que vous avez fait une FA plutôt mal tolérée, vous êtes hospitalisé aux soins intensifs, vous n’avez pas envie de récidiver. Votre médecin n’a pas envie que vous soyez réhospitalisé en urgence au cours de futures vacances. Cela pousse plutôt à proposer l’ablation et c’est vrai que c’est bien d’avoir des données scientifiques à ce sujet.

Estelle Gandjbakhch : Tout à fait. 

Cardioversion de la FA : le retour de la flécaïnide 

Walid Amara : Alors le rythmologue ne parle pas que d’ablation, il parle aussi de médicaments. Il y a des vieux médicaments qu’on connaît tous, comme la flécaïnide qui, classiquement, est contre-indiquée (suite à une très vieille étude dans la cardiopathie ischémique et l’insuffisance cardiaque).

Et là, il y a une étude qui s’est intéressée à ce médicament dans une catégorie de patients coronariens avec des dysfonctions ventriculaires gauches, mais pas sévères, pas en-dessous de 35%. C’est bien ça?

Si je devais retenir une seule étude de ce congrès EHRA, ce serait vraiment celle sur la flécaïnide : FLECA-ED.

Estelle Gandjbakhch : Exactement. Je pense que si je ne devais retenir qu’une seule étude de ce congrès EHRA, ce serait vraiment celle sur la flécaïnide [FLECA-ED].

Il faut savoir qu’on a très peu d’études sur l’utilisation de la flécaïnide dans les cardiomyopathies. Là, il s’agit d’une étude randomisée sur la flécaïnide i.v. pour la cardioversion médicamenteuse de la FA, donc dans un contexte hospitalier. C’est assez particulier quand même. Les chercheurs ont inclus des patients coronariens avec une cardiopathie ischémique stable avec une fraction d’éjection de plus de 35%. Et ils ont comparé la stratégie de cardioversion par l’amiodarone et la stratégie par flécaïnide i.v. Les résultats sont extrêmement clairs : plus d’efficacité de la flécaïnide i.v., diminution de la durée d’hospitalisation et pas d’effet pro-arythmique.

C’est une étude, je pense, qui est extrêmement importante depuis l’étude CAST qui date quand même de 198[9], donc plus de 40 ans, où il y avait des patients qui avaient un infarctus et une fraction d’éjection basse à moins de 35%. On y avait comparé la flécaïnide versus le traitement médical chez ces patients-là. On avait vu une surmortalité de la flécaïnide et depuis, il y a eu une contre-indication d’utilisation de la flécaïnide chez les patients qui ont une cardiopathie tout venant.

Dans tous les services d’hospitalisation, on peut a priori utiliser la flécaïnide de manière sécuritaire, avec une très bonne efficacité.

Cette nouvelle étude montre, en tout cas dans le contexte aigu, qu’on peut a priori utiliser la flécaïnide de manière relativement safe. C’est un message important pour tous les collègues qui prennent en charge ces FA dans un contexte aigu : dans tous les services d’hospitalisation, a priori, on peut utiliser la flécaïnide de manière relativement sécuritaire avec une très bonne efficacité. 

Walid Amara : Pour l’utilisation au bloc opératoire pour les patients qui passent en arythmie, c’est vrai que c’est un des médicaments qui permet d’aller le plus vite pour remettre le patient en rythme sinusal ; ce qui nous manque, c’est finalement la sécurité au long cours de l’utilisation. Je ne sais pas si on aura un jour cette étude — cela ne pourra être qu’une étude académique. C’est vrai qu’au niveau antiarythmique, on reste relativement pauvre. On a peu de médicaments, on n’a pas de nouveautés. C’est pour cela que, heureusement, il y a les méthodes ablatives, mais il n’y a pas que cela et il y a beaucoup de patients qui ne peuvent pas être ablatés, qui ont déjà été ablatés, et qui ont besoin de médicaments.

Estelle Gandjbakhch : Exactement. Et je pense qu’on a besoin — je suis tout à fait d’accord avec toi — de faire plus d’études sur ces médicaments parce qu’effectivement, il y a des patients qui sont de bons candidats à l’ablation, mais on est d’accord, il y a des patients qui ne sont pas de bons candidats ou chez qui l’ablation ne fonctionne pas. Donc c’est quand même bien de pouvoir montrer qu’il y a des alternatives à l’amiodarone. 

Walid Amara : Estelle, merci beaucoup d’avoir été avec moi aujourd’hui. Merci à tous de nous avoir suivis et à très bientôt sur Medscape.

*corrigé pour plus de clarté

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