Résumé
La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent, sa prévalence, globalement de 1 à 3 %, augmente avec l’âge.
Elle est associée à un risque accru d’événements thrombo-emboliques, en particulier d’accident vasculaire cérébral, et d’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
Sa prise en charge, centrée sur le patient selon l’approche AF-CARE préconisée par les recommandations de la Société européenne de cardiologie, se fonde notamment sur la gestion des comorbidités (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, surpoids/obésité, syndrome d’apnées obstructives du sommeil et consommation d’alcool) et sur l’anticoagulation (anticoagulants oraux directs en première intention sauf cas particuliers), dont les indications sont indépendantes du type de FA.
Pour le contrôle du rythme, l’ablation occupe une place croissante ; elle est aujourd’hui indiquée en première intention dans la FA paroxystique, au même titre que les antiarythmiques, dans le cadre d’une décision partagée avec le patient, ainsi que dans la FA persistante avec insuffisance cardiaque.
Cette actualité a été rédigée à la suite de la mise à jour de la VIDAL Reco sur la FA pour tenir compte de l’évolution des recommandations de la Société européenne de cardiologie (2024).
À noter que les recommandations de la Société européenne de cardiologie (2024) concernant la fibrillation atriale ont déjà fait l’objet de deux actualités VIDAL en 2024 : « Dépistage et diagnostic » (Partie 1) et « Prise en charge » (Partie 2).
La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent ; elle concerne globalement de 1 à 3 % de la population, avec une prévalence qui augmente avec l’âge pour dépasser 10 % après 80 ans.
Il faut considérer chez ces patients l’existence d’une cardiopathie atriale qui s’exprime sous deux versants. Premièrement, un versant électrique représenté par la fibrillation atriale. Celle-ci génère une contraction atriale inefficace, un défaut de remplissage ventriculaire et peut aboutir à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) préservée. Deuxièmement, un versant thrombotique avec un risque accru de thrombi intra-auriculaires pouvant migrer et entraîner des ischémies artérielles (accident vasculaire cérébral en particulier). La corrélation entre ces deux versants est imparfaite, avec par exemple des accidents vasculaires cérébraux (AVC) pouvant survenir alors que le patient est resté en rythme sinusal.
Chez certains patients, la rapidité et l’irrégularité du rythme ventriculaire entraînent une cardiopathie rythmique, avec altération de la contraction myocardique et in fine insuffisance cardiaque à FE altérée, voire choc cardiogénique.
Comment faire le diagnostic ?
Le diagnostic de FA doit être évoqué en présence de symptômes non spécifiques tels que palpitations, dyspnée, faiblesse ou asthénie, intolérance à l’effort, plus rarement en cas de douleurs thoraciques, de malaises ou de chutes.
À l’auscultation, les bruits du cœur sont irréguliers, la fréquence cardiaque (FC) souvent rapide. L’examen retrouve parfois des signes de mauvaise tolérance, tels qu’hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique, sueurs, polypnée, désaturation, troubles de la conscience.
Le recours aux objets connectés, qui proposent un enregistrement de l’électrocardiogramme (ECG) sur une dérivation, permet d’orienter vers une FA chez des patients ressentant des palpitations, par exemple. Mais le diagnostic de FA doit toujours être confirmé par un enregistrement ECG, qui montre l’absence d’ondes P, des QRS fins et irréguliers, des trémulations de la ligne isoélectrique, et une FC rapide (100-150/min classiquement). L’ECG peut retrouver des QRS larges en cas de bloc de branche associé ou des QRS lents et réguliers en cas de bloc auriculo-ventriculaire complet associé.
La FA peut être classée en paroxystique (retour en rythme sinusal spontanément ou par une action de cardioversion en moins de 7 jours), persistante (retour en rythme sinusal spontanément ou par une action de cardioversion au-delà de 7 jours ou, par défaut, FA asymptomatique non datée), ou permanente. Cette dernière, qui évolue en continu et pour laquelle il n’y a plus de stratégie de contrôle du rythme, n’est pas abordée dans la VIDAL Reco FA.
Que faire lors de la découverte d’une FA ?
Tous les patients présentant une FA doivent être pris en charge.
Au moment du diagnostic de FA, le praticien doit rechercher un facteur prédisposant (dysthyroïdie, hypertension artérielle [HTA], insuffisance cardiaque chronique, maladie rénale chronique, obésité, diabète, syndrome d’apnées obstructives du sommeil [SAOS], bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], consommation d’alcool) et/ou un facteur déclenchant (hypokaliémie, infection, hypovolémie, privation de sommeil, réaction vagale, pathologie cardiaque aiguë, toxiques…).
Un bilan complémentaire minimal s’impose : ionogramme sanguin, créatinine, TSH, NFS, bilan hépatique, glycémie, et prise de rendez-vous pour consultation de cardiologie pour réaliser une échocardiographie.
En l’absence d’instabilité hémodynamique (hypotension artérielle persistante, signes d’hypoperfusion périphérique, choc cardiogénique), qui conduit à une cardioversion électrique en urgence, la prise en charge se fait selon l’approche désormais recommandée par la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology [ESC], AF-CARE. Centrée sur le patient, elle repose sur 4 piliers principaux :
Comorbidités et facteurs de risque : recherche et prise en charge ;
Anticoagulation en prévention du risque thromboembolique artériel ;
Réduction des symptômes : contrôle de la fréquence cardiaque et/ou du rythme cardiaque ;
Évaluation et réévaluation dynamique.
La recherche et la prise en charge des comorbidités et facteurs déclenchants occupent donc une place essentielle.
À qui prescrire un anticoagulant ?
La FA, qu’elle soit paroxystique, persistante ou permanente, constitue un facteur de risque thromboembolique majeur (20 % des AVC lui sont imputables). La seule évolution concernant les recommandations en matière d’anticoagulation consiste en l’abandon du critère prenant en compte le sexe féminin dans le score d’évaluation individuelle du risque thromboembolique des patients porteurs d’une FA non valvulaire. Il s’agit donc désormais du score CHA2DS2-VA (au lieu du score CHA2DS2-VASc). Le poids de ce facteur étant assez limité, il a été retiré pour simplifier et unifier la prise en charge des patients comme détaillé dans la VIDAL Reco.
En cas d’instauration d’une anticoagulation, les anticoagulants oraux directs (AOD) (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) sont préférés aux antivitamines K (AVK), sauf en cas de FA valvulaire (valve mécanique ou sténose mitrale).
Quelle stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque ?
Le contrôle de la FC est recommandé chez tous les patients en FA, soit comme traitement initial à la phase aiguë (en association ou non avec des thérapies de contrôle du rythme), soit comme seule stratégie thérapeutique pour réduire les symptômes.
L’objectif est une FC de repos < 110/min (voire plus basse, < 90/min en cas de persistance des symptômes).
Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées :
en cas de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) > 40 % : bêtabloquants (préférentiellement cardiosélectifs), diltiazem (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]), vérapamil ou digoxine (ces deux derniers médicaments sont recommandés en 1er choix par l’ESC) ;
en cas de FEVG ≤ 40 % : bêtabloquants cardiosélectifs et/ou digoxine sont recommandés préférentiellement par l’ESC.
Le traitement doit être initié à faible dose, augmentée si besoin jusqu’à amélioration des symptômes, et maintenu tant que nécessaire sous réserve d’une bonne tolérance.
Une combinaison médicamenteuse peut être envisagée en cas de persistance des symptômes sous monothérapie.
Quelle stratégie de contrôle du rythme ?
L’évolution de la prise en charge est marquée par un recours plus fréquent et plus précoce qu’auparavant à l’ablation percutanée, technique dont le taux de succès est désormais de 80 à 90 % à un an pour une première procédure dans la FA paroxystique et de 70 à 75 % dans la FA persistante. Le risque de complications graves est < 3 %, avec un taux d’AVC ou de tamponnade < 0,5 % et de moins de 0,02 % pour les fistules atrio-œsophagiennes.
Dans la FA paroxystique, le contrôle du rythme est indiqué en cas d’accès récidivants de FA symptomatique ou source d’insuffisance cardiaque. Il faut désormais proposer en première intention et sur un pied d’égalité le traitement médicamenteux (anti-arythmique [AA]) et l’ablation percutanée par cathéter dans le cadre d’une décision partagée avec le patient.
L’objectif du traitement AA est de prévenir les récidives de FA après retour en rythme sinusal et/ou d’espacer et d’écourter les accès de FA. Le choix de l’AA varie en fonction de la FEVG, comme le détaille la VIDAL Reco. Elle rappelle qu’il ne faut pas introduire un traitement AA chez un patient actuellement en FA (> 24 h) s’il n’est pas anticoagulé depuis au moins 3 semaines.
Dans la FA persistante, la stratégie de contrôle du rythme est plus complexe et peut reposer sur la cardioversion électrique, un AA et/ou l’ablation percutanée. L’AA est choisi en fonction de la FEVG et l’existence ou non d’une cardiopathie associée. L’ablation par cathéter est indiquée en 1re ligne en cas d’altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et en 2e ligne, en cas d’échec des autres stratégies, ou pour éviter un traitement AA au long cours, notamment par amiodarone dont les effets indésirables sont fréquents et potentiellement graves.
Quel suivi ?
Tous les patients doivent bénéficier d’une réévaluation clinique régulière : symptômes et leur impact, facteurs de risque existants et nouveaux, comorbidités, risque thromboembolique, notamment avec le score CHA2DS2-VA, risque hémorragique…
Le contenu et le rythme des bilans de suivi sont adaptés à chaque situation clinique : ECG, holter-ECG, échocardiographie, imagerie cardiaque, bilans sanguins.
D’après un entretien avec le Dr Maxime Beneyto, chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux, service de Rythmologie, CHU Rangueil, Toulouse.