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\u00a9 DR<\/p>\nL\u2019aciclovir et ses d\u00e9riv\u00e9s sont incontournables dans la prise en charge des infections herp\u00e9tiques. Leur efficacit\u00e9 repose sur une action cibl\u00e9e sur la r\u00e9plication virale, mais leur utilisation n\u00e9cessite une attention particuli\u00e8re, notamment chez les patients \u00e0 risque r\u00e9nal.<\/p>\n
Des mol\u00e9cules virustatiques<\/p>\n
L\u2019aciclovir et ses d\u00e9riv\u00e9s (famciclovir, ganciclovir, valaciclovir et valganciclovir) sont des agents virustatiques actifs sur les Herpesviridae. Ce sont des analogues nucl\u00e9osidiques qui s\u2019incorporent, apr\u00e8s activation, \u00e0 l\u2019ADN viral en cours de formation, ce qui emp\u00eache la r\u00e9plication du g\u00e9nome viral et perturbe la multiplication du virus.<\/p>\n
\u00a9 DR<\/p>\n
Ils sont s\u00e9lectifs des cellules infect\u00e9es car, pour devenir actifs, ces m\u00e9dicaments doivent \u00eatre phosphoryl\u00e9s par une enzyme virale, pr\u00e9sente uniquement dans les cellules infect\u00e9es. Ils n\u2019interf\u00e8rent donc pas avec les ADN polym\u00e9rases humaines.<\/p>\n
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\u00a9 DRLes principales indications de l\u2019aciclovir et de ses d\u00e9riv\u00e9s<\/p>\n
L\u2019aciclovir, le valaciclovir, le famciclovir sont indiqu\u00e9s dans le traitement et la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives des infections \u00e0 virus Herpes simplex (HSV)<\/a>, ainsi que pour la prise en charge des infections \u00e0 virus Herpes zoster <\/a>(virus varicelle-zona).<\/p>\n Le valaciclovir et le valganciclovir sont utilis\u00e9s dans la prophylaxie des\u00a0infections \u00e0 cytom\u00e9galovirus (CMV)<\/a> apr\u00e8s transplantation d\u2019organes. Ce dernier est \u00e9galement indiqu\u00e9 en traitement d\u2019attaque et d\u2019entretien des r\u00e9tinites \u00e0 CMV chez les patients au stade de syndrome d\u2019immunod\u00e9ficience acquise (sida).<\/p>\n La forme topique ophtalmique du ganciclovir (seule forme de ganciclovir disponible dans les officines) est indiqu\u00e9e dans les k\u00e9ratites \u00e0 HSV.<\/p>\n Les caract\u00e9ristiques pharmacologiques<\/p>\n Le valaciclovir, le famciclovir et le valganciclovir sont des prodrogues qui, apr\u00e8s absorption, sont hydrolys\u00e9es par des enzymes intestinales et h\u00e9patiques respectivement en aciclovir, en penciclovir (de structure chimique proche de l\u2019aciclovir) et en ganciclovir. Ces 3\u2004mol\u00e9cules ne s\u2019administrent donc que par voie orale. L\u2019aciclovir, le penciclovir et le ganciclovir \u00e9tant \u00e9limin\u00e9s en grande majorit\u00e9 sous forme inchang\u00e9e dans les urines, la posologie de l\u2019aciclovir et de ses d\u00e9riv\u00e9s doit donc \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 la fonction r\u00e9nale.<\/p>\n L\u2019aciclovir peut s\u2019administrer per os, en intraveineuse, ou sous forme de cr\u00e8me, de pommade ophtalmique ou de comprim\u00e9 mucoadh\u00e9sif.<\/p>\n La biodisponibilit\u00e9 orale de l\u2019aciclovir est faible (10\u00a0% pour les comprim\u00e9s et 20\u00a0% pour la solution buvable). Le famciclovir et le valaciclovir pr\u00e9sentent une meilleure biodisponibilit\u00e9 (respectivement 77\u00a0% et 55\u00a0%), ce qui autorise des sch\u00e9mas d\u2019administration avec un nombre de prises journali\u00e8res moindres.<\/p>\n La biodisponibilit\u00e9 orale du ganciclovir est de l\u2019ordre de 6\u00a0% seulement. De fait, il est utilis\u00e9 par voie injectable (Cymevan, r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 l\u2019usage hospitalier) ou sous forme de pommade ophtalmique (Virgan).<\/p>\n Le valganciclovir a une biodisponibilit\u00e9 orale 10\u2009fois sup\u00e9rieure \u00e0 celle du ganciclovir.<\/p>\n L\u2019aciclovir et ses d\u00e9riv\u00e9s ne sont pas m\u00e9tabolis\u00e9s par les cytochromes\u2004P450, ce qui explique que ces mol\u00e9cules ne sont pas impliqu\u00e9es dans des interactions pharmacocin\u00e9tiques avec les inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques.<\/p>\n R\u00e9sistance \u00e0 l\u2019aciclovir et \u00e0 ses d\u00e9riv\u00e9s<\/p>\n Des souches de Herpes simplex (HSV) mais aussi de Herpes zoster (VZV) peuvent devenir r\u00e9sistantes \u00e0 l\u2019aciclovir et \u00e0 ses d\u00e9riv\u00e9s. La r\u00e9sistance est 4\u2004fois plus \u00e9lev\u00e9e pour les HSV que pour le VZV.<\/p>\n Elle est li\u00e9e \u00e0 des mutations des g\u00e8nes codant pour la thymidine kinase, une enzyme qui phosphoryle les antiviraux et les rend actifs. Les virus mutants peuvent \u00eatre d\u00e9ficitaires en thymidine kinase ou pr\u00e9senter\u00a0une enzyme alt\u00e9r\u00e9e. Il en r\u00e9sulte une incapacit\u00e9 \u00e0 phosphoryler l\u2019antiviral, qui, de ce fait, ne peut pas s\u2019incorporer \u00e0 l\u2019ADN viral en cours de r\u00e9plication, d\u2019o\u00f9 son inefficacit\u00e9.<\/p>\n Le traitement des formes r\u00e9sistantes fait appel au foscarnet (Foscavir, r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 l\u2019usage hospitalier) sp\u00e9cifiquement indiqu\u00e9 dans le traitement d\u2019attaque des infections \u00e0 HSV r\u00e9sistantes \u00e0 l\u2019aciclovir et est \u00e9galement utilis\u00e9 hors autorisation de mise sur le march\u00e9 dans les zonas r\u00e9sistants.\u00a0Il ne n\u00e9cessite pas de phosphorylation pr\u00e9alable et inhibe directement l\u2019ADN polym\u00e9rase virale.<\/p>\n L\u2019am\u00e9nam\u00e9vir (Amenalief), disponible dans le cadre d\u2019une autorisation d\u2019acc\u00e8s compassionnel, est indiqu\u00e9 en situation d\u2019\u00e9chec, de r\u00e9sistance, d\u2019intol\u00e9rance ou de contre-indication \u00e0 l\u2019aciclovir et ses d\u00e9riv\u00e9s, ainsi qu\u2019au foscarnet. C\u2019est un inhibiteur d\u2019h\u00e9licase virale, enzyme catalysant le d\u00e9senroulement de l\u2019ADN pour permettre sa r\u00e9plication.<\/p>\n Troubles digestifs et atteintes r\u00e9nales<\/p>\n Ces antiviraux peuvent \u00eatre responsables de troubles digestifs (\u00e0 type de naus\u00e9es et vomissements et de troubles du transit), d\u2019atteintes h\u00e9patiques (\u00e9l\u00e9vation r\u00e9versible des transaminases et\/ou de la bilirubine, notamment avec l\u2019aciclovir) et r\u00e9nales (surtout en cas de d\u00e9shydratation).<\/p>\n Des troubles neuropsychiques (c\u00e9phal\u00e9es, le plus fr\u00e9quemment, mais aussi vertiges, confusion, hallucinations, myoclonies, convulsions) peuvent \u00e9galement \u00eatre observ\u00e9s, notamment chez des patients \u00e2g\u00e9s ou insuffisants r\u00e9naux.<\/p>\n Le valganciclovir peut induire une my\u00e9losuppression et des troubles h\u00e9matologiques (an\u00e9mie, neutrop\u00e9nie, thrombop\u00e9nie), notamment en phase d\u2019attaque, ce qui n\u00e9cessite, dans certains cas, une correction par facteurs de croissance h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques<\/a> ou un arr\u00eat du traitement. Cela justifie de contr\u00f4ler l\u2019h\u00e9mogramme avant l\u2019instauration du traitement puis r\u00e9guli\u00e8rement.<\/p>\n Valganciglovir\u00a0: vigilance vis-\u00e0-vis des anomalies h\u00e9matologiques<\/p>\n Tous ces antiviraux sont contre-indiqu\u00e9s en cas d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019hypersensibilit\u00e9 \u00e0 la mol\u00e9cule (active ou prodrogue).<\/p>\n Un traitement par valganciclovir ne doit pas \u00eatre entrepris dans les cas suivants\u00a0:<\/p>\n taux de polynucl\u00e9aires neutrophiles inf\u00e9rieur \u00e0 500\/mm\u00b3 ;taux de plaquettes inf\u00e9rieur \u00e0 2\u00a0500\/mm\u00b3\u2009;taux d\u2019h\u00e9moglobine inf\u00e9rieur \u00e0 8\u00a0g\/dl.Les principales interactions<\/p>\n