Apr\u00e8s une op\u00e9ration, la douleur n’est pas toujours \u00ab\u00a0normale\u00a0\u00bb. Quand elle s’\u00e9ternise, elle peut g\u00e2cher la vie et devenir un handicap. Aujourd’hui, de nouvelles approches permettent d’\u00e9viter qu’elle ne s’installe durablement.<\/p>\n
\u00ab\u00a0N’as-tu jamais pens\u00e9 \u00e0 te faire op\u00e9rer\u00a0?\u00a0\u00bb Lasse des sarcasmes permanents \u00e0 son \u00e9gard, Sonia, 32 ans, a fini par opter pour une chirurgie de l’ob\u00e9sit\u00e9. \u00ab\u00a0C’\u00e9tait un espoir \u00e9norme, raconte-t-elle. Je me disais que j’allais retrouver une vie normale.\u00a0\u00bb L’op\u00e9ration, la pose d’un bypass gastrique \u2013 intervention consistant \u00e0 r\u00e9duire le volume de l’estomac et \u00e0 modifier le circuit alimentaire pour limiter l’absorption des calories – se d\u00e9roule sans complication majeure. Les premiers jours, la douleur est intense mais attendue. \u00ab\u00a0On m’avait pr\u00e9venue que c’\u00e9tait un ph\u00e9nom\u00e8ne post-op\u00e9ratoire classique qui ne durerait pas.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Puis la douleur reste<\/p>\n
Sauf que, chez elle, la douleur ne dispara\u00eet pas. \u00ab\u00a0Tr\u00e8s vite, j’ai ressenti des br\u00fblures atroces dans l’abdomen, comme des d\u00e9charges. Manger devenait douloureux, bouger aussi. Je ne dormais plus.\u00a0\u00bb Les semaines passent, puis les mois. Sonia ne reconna\u00eet plus son corps. Certes, elle a perdu du poids sur la balance… mais gagn\u00e9 en \u00e9change\u2026 le poids d’une douleur permanente. Aujourd’hui encore, la jeune femme adapte son quotidien. \u00ab\u00a0Je fais attention \u00e0 tout. Les trajets, les repas, m\u00eame les v\u00eatements. Ce n’est pas la vie que j’avais imagin\u00e9e.\u00a0\u00bb Ce t\u00e9moignage rappelle qu’un geste chirurgical n’est jamais anodin, et qu’une op\u00e9ration porteuse d’espoir peut parfois s’accompagner de douleurs persistantes aux cons\u00e9quences profondes sur la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n
Une douleur loin d’\u00eatre exceptionnelle<\/p>\n
Chaque ann\u00e9e en France, pr\u00e8s de 7 millions d’interventions chirurgicales sont r\u00e9alis\u00e9es, d’apr\u00e8s les rapports annuels de la DREES (Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l’\u00e9valuation et des statistiques) et de l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation). Et contrairement \u00e0 ce que l’on pourrait penser, la douleur apr\u00e8s l’op\u00e9ration reste tr\u00e8s fr\u00e9quente. Selon des donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es par l’Acad\u00e9mie nationale de chirurgie, 80 % des patients ressentent une douleur post-op\u00e9ratoire. Parmi eux, 88 % d\u00e9crivent des douleurs mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res, tandis que moins d’un patient sur deux estime \u00eatre correctement soulag\u00e9. \u00ab\u00a0La douleur peut suivre diff\u00e9rentes trajectoires, allant d’une r\u00e9solution rapide \u00e0 une persistance susceptible d’\u00e9voluer vers une douleur chronique\u00a0\u00bb, explique le Dr Anne-Laure Constant, anesth\u00e9siste-r\u00e9animatrice \u00e0 l’H\u00f4pital europ\u00e9en Georges-Pompidou, \u00e0 Paris. Parfois, elle d\u00e9passe le temps normal de cicatrisation. Elle devient alors chronique. Elle peut m\u00eame prendre une forme neuropathique. En clair, le syst\u00e8me nerveux continue \u00e0 envoyer des signaux douloureux sans raison apparente. Br\u00fblures, d\u00e9charges \u00e9lectriques, hypersensibilit\u00e9… Ces sympt\u00f4mes peuvent devenir tr\u00e8s invalidants. De plus, certaines interventions exposent davantage. Ainsi, plus de 10 % des patients op\u00e9r\u00e9s d’une proth\u00e8se de hanche souffrent encore un an apr\u00e8s, et plus de 30 % apr\u00e8s certaines chirurgies thoraciques.<\/p>\n
Avant l’op\u00e9ration, un moment d\u00e9cisif<\/p>\n
Pour les sp\u00e9cialistes, le risque ne commence pas apr\u00e8s l’op\u00e9ration, mais bien avant. \u00ab\u00a0Comprendre les trajectoires douloureuses est aujourd’hui un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9\u00a0\u00bb, souligne le Dr Anne-Laure Constant. De fait, tous les patients n’arrivent pas au bloc op\u00e9ratoire dans le m\u00eame \u00e9tat. Certains vivent d\u00e9j\u00e0 avec des douleurs chroniques, une fatigue importante, une mobilit\u00e9 r\u00e9duite ou une anxi\u00e9t\u00e9 marqu\u00e9e. Dans ces conditions, l’intervention peut am\u00e9liorer la situation ou au contraire accentuer une fragilit\u00e9 existante. D’o\u00f9 l’importance d’une pr\u00e9paration globale, qui passe d\u00e8s la premi\u00e8re rencontre par un consentement \u00e9clair\u00e9 du patient, pens\u00e9 comme un v\u00e9ritable temps d’\u00e9change sur les b\u00e9n\u00e9fices attendus et les risques, notamment douloureux. Des dispositifs d’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique sont \u00e9galement mis en place dans certaines \u00e9quipes hospitali\u00e8res.<\/p>\n
La RAAC, ou l’art de mieux r\u00e9cup\u00e9rer<\/p>\n
Initialement d\u00e9velopp\u00e9e dans les ann\u00e9es 1990 au Danemark, la r\u00e9cup\u00e9ration am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s chirurgie (RAAC) change progressivement la donne. Elle consiste \u00e0 pr\u00e9parer le patient en amont et \u00e0 structurer son parcours de soins pour favoriser une r\u00e9cup\u00e9ration rapide et de qualit\u00e9. Les programmes de RAAC sont g\u00e9n\u00e9ralement mis en avant sur les sites des h\u00f4pitaux et cliniques dans leurs pages \u00ab\u00a0chirurgie\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0parcours patient\u00a0\u00bb. Marie-Dominique, 73 ans, en a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 lors de la pose de sa proth\u00e8se du genou. \u00ab\u00a0On m’a expliqu\u00e9 chaque \u00e9tape. Je savais quoi faire, quoi surveiller. Je ne me suis jamais sentie perdue face \u00e0 la douleur\u00a0\u00bb, t\u00e9moigne-t-elle. Dans le cadre de cette prise en charge, les patients peuvent par exemple apprendre \u00e0 utiliser des b\u00e9quilles avant une op\u00e9ration de la hanche ou du genou afin d’anticiper le retour \u00e0 la mobilit\u00e9. Cette approche repose sur plusieurs leviers, notamment une meilleure information, l’optimisation de l’\u00e9tat physique (sevrage tabagique, activit\u00e9 physique adapt\u00e9e, alimentation \u00e9quilibr\u00e9e, …), l’anticipation du retour \u00e0 domicile et la mobilisation pr\u00e9coce. Elle permet de r\u00e9duire les complications et de favoriser un retour plus rapide \u00e0 l’autonomie. Elle agit aussi sur un facteur souvent sous-estim\u00e9, l’anxi\u00e9t\u00e9.<\/p>\n
Une approche globale de la douleur<\/p>\n
La douleur ne se r\u00e9sume pas \u00e0 une l\u00e9sion physique. \u00ab\u00a0Sa physiopathologie complexe, impliquant des m\u00e9canismes biologiques, psychologiques et sociaux, justifie une approche int\u00e9grative\u00a0\u00bb, rappelle le Dr Anne-Laure Constant. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, c’est le principe de la prise en charge dite multimodale qui consiste \u00e0 associer m\u00e9dicaments, r\u00e9\u00e9ducation, activit\u00e9 physique et accompagnement psychologique. Dans certains cas, une \u00e9valuation psychiatrique est propos\u00e9e avant l’intervention. Prenons l’exemple de la chirurgie bariatrique. Dans cette enveloppe corporelle qui d\u00e9sormais b\u00e2ille comme un v\u00eatement trop ample, l’esprit peut aussi perdre ses rep\u00e8res. En 2015, une \u00e9tude publi\u00e9e dans le JAMA Surgery a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les personnes ob\u00e8ses ayant subi une chirurgie bariatrique pour perdre du poids avaient 50 % plus de risques de faire une tentative de suicide qu’avant l’intervention. \u00ab\u00a0Les avanc\u00e9es en neurosciences ont montr\u00e9 que douleur physique et souffrance psychique partagent des r\u00e9seaux neuronaux communs\u00a0\u00bb, indique le Dr Mathilde Sennhauser, psychiatre \u00e0 Paris. Ces interactions soulignent l’importance de prendre en compte les facteurs psychologiques dans l’\u00e9valuation des patients douloureux chroniques, en particulier lorsque des traitements invasifs tels que la neurostimulation m\u00e9dullaire sont envisag\u00e9s.<\/p>\n
La Neuromodulation pour agir directement sur les nerfs<\/p>\n
Lorsque la douleur persiste, de nouvelles solutions se d\u00e9veloppent. La neuromodulation consiste \u00e0 agir directement sur les circuits nerveux responsables de la douleur. La forme la plus simple est le TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation), un dispositif qui envoie de faibles impulsions \u00e9lectriques \u00e0 travers la peau que l’on utilise par exemple dans le traitement de la douleur li\u00e9e \u00e0 l’endom\u00e9triose. \u00ab\u00a0Il permet de moduler l’activit\u00e9 des fibres nerveuses impliqu\u00e9es dans la transmission du signal douloureux\u00a0\u00bb, explique le Dr Sandrine Soriot-Thomas, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste au CHU d’Amiens. Pour les douleurs les plus r\u00e9sistantes, des techniques plus avanc\u00e9es existent. Ainsi, la neurostimulation m\u00e9dullaire \u2013 qui est une stimulation de la moelle \u00e9pini\u00e8re – , consiste \u00e0 implanter des \u00e9lectrodes capables de modifier la transmission des messages douloureux. \u00ab Elle peut entra\u00eener une r\u00e9duction significative de la douleur et am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie\u00a0\u00bb, observe le Dr Marc L\u00e9v\u00eaque, neurochirurgien, sp\u00e9cialiste de la douleur, \u00e0 l’h\u00f4pital Clairval \u00e0 Marseille. Plus r\u00e9cente, la stimulation du ganglion dorsal permet un ciblage encore plus pr\u00e9cis. \u00ab\u00a0Cette technique permet de moduler de fa\u00e7on fine les douleurs localis\u00e9es, notamment apr\u00e8s chirurgie\u00a0\u00bb, explique le Dr Marc Zanello, neurochirurgien \u00e0 l’H\u00f4pital Sainte-Anne \u00e0 Paris.\u00a0 Elle est aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9e comme particuli\u00e8rement prometteuse pour certaines douleurs post-op\u00e9ratoires, telles celles g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par les chirurgies herniaires, thoraciques, orthop\u00e9diques ou encore les amputations.<\/p>\n
Vers une r\u00e9duction des risques de d\u00e9pendance<\/p>\n
Au-del\u00e0 du confort du patient, ces nouvelles strat\u00e9gies de prise en charge visent un enjeu de sant\u00e9 publique majeur : la lutte contre la surm\u00e9dication. En traitant la douleur de mani\u00e8re plus cibl\u00e9e et pr\u00e9coce, les \u00e9quipes m\u00e9dicales limitent le recours massif et prolong\u00e9 aux antalgiques puissants. Cette approche r\u00e9duit drastiquement l’exposition aux traitements opio\u00efdes en post-op\u00e9ratoire, minimisant ainsi les risques d’accoutumance et de d\u00e9pendance qui peuvent survenir lorsque la douleur s’installe et que la r\u00e9ponse m\u00e9dicamenteuse devient l’unique recours.<\/p>\n
Douleur post-op\u00e9ratoire : un risque encore sous-estim\u00e9<\/p>\n
Reste une question centrale : les patients sont-ils r\u00e9ellement suffisamment inform\u00e9s ? Certes, le consentement est dit \u00ab \u00e9clair\u00e9 \u00bb, mais le risque de douleur chronique demeure encore, dans bien des cas, peu abord\u00e9. Moins par omission que par difficult\u00e9 \u00e0 l’anticiper et \u00e0 en parler. Or informer, c’est d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9venir. Signaler une douleur pr\u00e9existante, exprimer ses inqui\u00e9tudes, se pr\u00e9parer aux suites op\u00e9ratoires sont autant d’\u00e9l\u00e9ments qui peuvent infl\u00e9chir le parcours. Apr\u00e8s l’intervention, une douleur qui persiste ne doit pas \u00eatre minimis\u00e9e. Des consultations sp\u00e9cialis\u00e9es existent et permettent, lorsqu’elles sont sollicit\u00e9es \u00e0 temps, d’intervenir pr\u00e9cocement. Car la douleur chronique ne se limite pas \u00e0 une g\u00eane prolong\u00e9e. Elle peut s’accompagner d’une fatigue durable, d’une perte d’autonomie, parfois d’un repli progressif. Pour les sp\u00e9cialistes, l’enjeu est d’\u00e9viter cette \u00e9volution d\u00e9l\u00e9t\u00e8re, sans pour autant inqui\u00e9ter inutilement. Mieux pr\u00e9parer, mieux \u00e9couter, mieux prendre en charge… C’est dans cet \u00e9quilibre que la chirurgie peut vraiment r\u00e9parer, sans laisser la douleur s’ancrer.<\/p>\n
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