CT-Angiographie in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung

Mannheim – Die koronare-CT-Angiographie (CCTA) hat sich als nicht-invasives Bildgebungsverfahren zur Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) bei symptomatischen Patientinnen und Patienten mit einer geringen bis mittleren Vortestwahrscheinlichkeit etabliert. Auch eine Risikostratifizierung ist möglich, denn die CCTA identifiziert auch Patienten mit nicht obstruktiver KHK und die Plaque-Beschaffenheit kann beurteilt werden. Gefäßveränderungen lassen sich bereits erkennen, wenn erste Verengungen noch ohne merkliche Ischämie vorliegen.

Wie die CCTA der Leitlinie entsprechend zum Gatekeeper für die Vermeidung diagnostischer Herzkatheter werden kann, stellte Prof. Dr. Grigorios Korosoglou, Chefarzt der Abteilung für Kardiologie und Angiologie der GRN-Klinik Weinheim und Eberbach, auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim vor [1].

Ziel: Unnötige Herzkatheter-Diagnostik vermeiden

Sowohl die CCTA als auch die MRT erlauben eine präzise diagnostische Klassifikation und Risikostratifikation bei Verdacht auf KHK oder Progression einer bekannten KHK. Die beiden Methoden sind aber nicht additiv und sollten mit dem Ziel eingesetzt werden, unnötige diagnostische Eingriffe mittels invasiver Herzkatheter zu vermeiden. 

„Nur durch eine bedarfs- und leitliniengerechte Anwendung der kardialen CT und MRT lässt sich eine Mengenausweitung der beiden Verfahren vermeiden, die unser Gesundheitssystem signifikant belasten würde“, betonte Korosoglou, der 2023 bereits am Positionspapier„Bedarfs-und leitliniengerechte Diagnostik bei symptomatischer obstruktiver koronarer Herzkrankheit mittels Kardio-CT und MRT“ beteiligt war. 

Der G-BA wird die bedarfsorientierte und leitliniengerechte Umsetzung der Verfahren voraussichtlich 2028 prüfen. Korosoglou sieht die kardiale CT in der Zukunft auch als mögliches Tool zur seriellen Plaque-Evaluation.

Der Experte stellte klar, dass sich die meisten Patientinnen und Patienten sehr gut für eine nicht-invasive Schnittbildgebung eigneten. Wichtig sei nicht nur die Vortestwahrscheinlichkeit, sondern auch die klinische Charakterisierung der Patienten. Würden entsprechende EKG-Veränderungen oder regionale Wandbewegungsstörungen beobachtet, erhöhe sich dadurch automatisch die Vortestwahrscheinlichkeit. 

Als Kriterien zur Adjustierung der Vortestwahrscheinlichkeit nannte Korosoglou:

Veränderungen im Ruhe-EKG (Q-Welle, Veränderungen des ST-Segments oder der T-Welle)Belastungs-EKG mit auffälligen BefundenLV-Dysfunktion (schwerwiegend oder segmental)ventrikuläre Arrhythmieperiphere arterielle VerschlusskrankheitKoronarkalk auf einer zuvor durchgeführten Thorax-CT

„Die kardiale CT zur KHK-Diagnostik ist ein exzellentes Modul bei einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 5 bis 50 % bei symptomatischen Patienten gemäß der ESC-Leitlinie von 2024“, betonte Korosoglou. Die LL-Empfehlung dazu ist eine Klasse I A- Empfehlung. Auch für die kardiale MRT liegt bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 85 % eine Klasse IA-Empfehlung der ESC-LL 2024 vor.

Korosoglou erinnerte daran, dass beim CT auf Faktoren geachtet werden muss, die die Bildqualität beeinflussen wie beispielsweise der BMI oder die Herzfrequenz des Patienten. „Generell sollte man wissen, dass funktionelle Verfahren wie beispielsweise die Kardio-MRT sich gut für eine Bestätigung einer obstruktiven KHK eignen, während anatomische Verfahren wie die Kardio-CT geeignet sind eine stenosierende KHK auszuschließen“, erklärte Korosoglou. 

Spezifität noch unzureichend

Im Positionspapier 2023 wird gezeigt, dass das Herz-CT bei anatomisch relevanter KHK eine sehr hohe Sensitivität aufweist (96 %). „Wir haben aber ein Problem mit der Spezifität (53 %) bei der funktionell relevanten KHK“, so Korosoglou. Der Vorschlag im Positionspapier lautet deshalb, die kardiale CT bei intermediären Stenosen auch mit funktionellen Tests zu kombinieren, um so die Patienten zu detektieren, die keinen Herzkatheter benötigen. 

„Auch ein Patient mit völlig blanken Koronararterien im CT könnte eine Angina aufweisen“, gab Korosoglou jedoch zu bedenken und erinnerte an MINOCA, den Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit. Einer großen Metaanalyse zufolge werden etwa 6 % aller Herzinfarkte durch einen MINOCA ausgelöst. Die Betroffenen sind eher jünger als KHK-Patienten und weisen weniger klassische Risikofaktoren auf.

Die ESC-LL stellt auch klar, wann die kardiale CT nicht empfohlen wird: Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgedehnter Koronarkalkbildung, schnellem unregelmäßigem Herzrhythmus, schwerer Adipositas, Unfähigkeit, Anweisungen zum Anhalten des Atems zu befolgen, oder anderen Erkrankungen, die eine gute Bildqualität unwahrscheinlich machen. 

CCTA als ambulante Leistung 

Mit Beschluss vom 18. Januar 2024 hat der G-BA die CCTA als neue ambulante Leistung etabliert. Korosoglou wies darauf hin, dass – je nach Setting – die Erstattung mit 150 Euro möglicherweise nicht kostendeckend sein könnte und dass der G-BA eine Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 und 50 % und nicht zwischen 5 und 50 % (wie in der ESC-LL) definiert hat. Der G-BA hat auch festgelegt, dass die Vortestwahrscheinlichkeit bei der Überweisung mit angegeben werden muss. 

Wie wirkt sich der G-BA-Beschluss aus? Erste Daten aus Großbritannien von 2023 zeigen: Durch die Anwendung der Herz-CTs steigt deren Zahl, die Anzahl der invasiven Angiographien geht etwas zurück. „Vielleicht nicht so stark wie wir das erwarten würden“, berichtete Korosoglou. Aber Großbritannien habe ein anderes Gesundheitssystem, die Patienten müssen dort sehr lange auf einen invasiven Eingriff warten. In Deutschland ist das anders, insofern sei vielleicht eine stärkere Senkung der invasiven Angiographien zu erwarten. 

Die Ergebnisse der 2025 publizierten SCOT-HEART 2-Studie, in der asymptomatische Patienten mit hohem Risikoprofil mittels Standarddiagnostik versus CT untersucht wurden, zeigen: Den Patienten im CT-Arm wurden konsistenter Statine empfohlen, sie nehmen die Statine auch ein, rauchen weniger und verlieren mehr Gewicht. 

„Das deutet darauf hin, dass die durch CT-Angiographie geleitete Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit einer Zunahme gesünderer Lebensweisen, der Akzeptanz präventiver Therapien und einer positiven Beeinflussung von Risikofaktoren einherging.“ Ob das auch die Prognose verbessern wird, lässt sich noch nicht sagen.