Eine bislang gesunde junge Frau stellt sich mit fl\u00fcchtigen neurologischen Ausf\u00e4llen und Kopfschmerzen vor. Die Familienanamnese l\u00e4sst aufhorchen, und die Bildgebung offenbart ein \u00fcberraschendes Muster jenseits einer typischen Arteriosklerose. Dar\u00fcber berichten Neurologen in JAMA [1].\u00a0<\/p>\n
Die Patientin und ihre Vorgeschichte<\/p>\n
Eine 34-j\u00e4hrige Patientin wird station\u00e4r aufgenommen, nachdem sie innerhalb von 72 Stunden zwei Episoden rechtsseitiger Kopfschmerzen von jeweils 45 Minuten Dauer durchlitten hat. Diese gingen mit einer transitorischen Hemiparese der linken oberen Extremit\u00e4t sowie einem Taubheitsgef\u00fchl der linken Hand einher.\u00a0<\/p>\n
Die Patientin gibt an, keine Medikamente einzunehmen, und sie hat keine Vorerkrankungen. Risikofaktoren wie Rauchen, Drogenabusus oder Alkoholkonsum werden verneint; ein Sch\u00e4deltrauma liegt nicht vor. In der Familienanamnese f\u00e4llt jedoch eine H\u00e4ufung zerebraler Insulte auf: Sowohl die Mutter (im Alter von 60 Jahren) als auch eine Tante (im Alter von 50 Jahren) erlitten einen isch\u00e4mischen Schlaganfall.<\/p>\n
K\u00f6rperliche und apparative Untersuchung, Diagnostik<\/p>\n
Bei Aufnahme pr\u00e4sentiert sich die Patientin afebril (36,5 \u00b0C) und normotensiv (Blutdruck 120\/65 mmHg beidseits, Herzfrequenz 70\/min).<\/p>\n
Neurologisch zeigt sich eine linksseitige Hemiparese mit einem Kraftgrad von 4\/5 an der oberen und unteren Extremit\u00e4t sowie eine linksseitige Hyperreflexie. Die Hirnnervenpr\u00fcfung, die Sensibilit\u00e4tspr\u00fcfung sowie Koordinations-Tests sind unauff\u00e4llig. Auch das kleine Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), die Leberwerte und das C-reaktive Protein (CRP) liegen im Referenzbereich. Ein Drogenscreening im Urin (Cannabinoide) ist negativ. Im EKG zeigt sich ein normaler Sinusrhythmus.<\/p>\n
In der kranialen Computertomographie (cCT) ohne Kontrastmittel zeigen sich multiple kortiko-subkortikale Hypodensit\u00e4ten rechtsseitig, die mit Infarkten in den sogenannten Grenzzonen (Wasserscheideninfarkte) vereinbar sind. In der Magnetresonanztomographie (MRT) best\u00e4tigen sich in der diffusionsgewichteten (DWI) und FLAIR-Sequenz subakute rechtsseitige frontoparietale Infarkte. In der MR-Angiographie (MRA) zeigt sich eine bilaterale Kaliberminderung der terminalen Abschnitte der A. carotis interna (ICA), die rechtsseitig st\u00e4rker ausgepr\u00e4gt ist und sich auf die A. cerebri media (MCA) ausdehnt.\u00a0<\/p>\n
Erweiterte Diagnostik<\/p>\n
\u00c4rzte entschlie\u00dfen sich zur Durchf\u00fchrung einer digitalen Subtraktionsangiographie, um die Diagnose einer Moyamoya-Erkrankung zu sichern.<\/p>\n
Der Schl\u00fcssel zur Diagnose liegt in der Kombination aus Schlaganfall in jungem Alter, bilateraler Stenose der terminalen A. carotis interna und einer positiven Familienanamnese f\u00fcr Schlaganf\u00e4lle. Zur definitiven Diagnosestellung ist eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) indiziert. Diese zeigt typischerweise das «Rauchwolken»-Ph\u00e4nomen in der Umgebung der stenosierten Gef\u00e4\u00dfabschnitte. MRT oder MRA allein sind weniger genau, insbesondere bei einseitigen L\u00e4sionen, bei Patientinnen und Patienten \u00fcber 60 Jahre oder im Fr\u00fchstadium der Erkrankung.<\/p>\n
Intraven\u00f6ses Heparin ist kontraindiziert, da eine Antikoagulation das Risiko f\u00fcr zerebrale Blutungen bei Patientinnen und Patienten mit Moyamoya-Krankheit erh\u00f6ht. Eine Lumbalpunktion wird nicht empfohlen, da keine Anzeichen f\u00fcr eine Infektion vorliegen. Auch Antwort D ist falsch, da Steroide keine wirksame Behandlung f\u00fcr die Moyamoya-Erkrankung darstellen.<\/p>\n
Therapie<\/p>\n
Aktuell gibt es keine kurative Behandlung f\u00fcr die Moyamoya-Erkrankung. Bei Patienten, die sich mit isch\u00e4mischen Ereignissen vorstellen, ist eine chirurgische Revaskularisation mittels direkten Bypasses (extrakraniell-intrakranielle Anastomose) oder indirekten Bypasses (z. B. Platzierung der Arteria temporalis superficialis auf die Hirnoberfl\u00e4che zur F\u00f6rderung des Wachstums neuer Blutgef\u00e4\u00dfe) mit einem verringerten Risiko f\u00fcr isch\u00e4mische Schlaganf\u00e4lle und Tod assoziiert. Patientinnen und Patienten, die eine nicht-chirurgische Behandlung isch\u00e4mischer Ereignisse erhalten, weisen j\u00e4hrliche Schlaganfall-Rezidivraten von 20% bis 50% auf [7-11].<\/p>\n
Gem\u00e4\u00df den japanischen Leitlinien von 2021 kann, basierend auf begrenzter Evidenz (Grad C), eine Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin, Clopidogrel oder Cilostazol) erwogen werden, um das Schlaganfallrisiko zu senken. Dies gilt f\u00fcr Patienten mit Moyamoya-Erkrankung und einer Vorgeschichte von isch\u00e4mischen Schlaganf\u00e4llen oder transitorischen isch\u00e4mischen Attacken (TIA), f\u00fcr Patientinnen und Patienten, die auf eine Operation warten, sowie f\u00fcr Personen, die aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters oder von Komorbidit\u00e4ten nicht operiert werden k\u00f6nnen.<\/p>\n
Eine endovaskul\u00e4re Behandlung (Angioplastie und\/oder Stent) ist hingegen mit Restenoseraten von 68,8 % sowie hohen Komplikationsraten (9,5 %) verbunden, darunter Gef\u00e4\u00dfrupturen und intrazerebrale Blutungen.<\/p>\n
Die Patientin erh\u00e4lt zun\u00e4chst Aspirin (75 mg) und Clopidogrel (75 mg). 7 Tage nach der Erstvorstellung erleidet sie einen erneuten Schlaganfall und unterzieht sich einem indirekten Bypass-Revaskularisationsverfahren. Am 21. postoperativen Tag erleidet sie einen isch\u00e4mischen Schlaganfall der rechten A. cerebri media, der zu einer linksseitigen Hemiplegie f\u00fchrt.<\/p>\n
2 Jahre sp\u00e4ter entwickelt sie aufgrund eines Verschlusses des ersten Segments der linken A. cerebri media eine rechtsseitige Hemiparese und erh\u00e4lt einen direkten Bypass, der die linke A. temporalis superficialis mit der linken A. cerebri media verbindet. 4 Jahre nach der Erstvorstellung bestehen eine linksseitige Hemiparese und ein linksseitiger Steppergang. Genetische Tests ergeben keine pathogenen Varianten.<\/p>\n
Diskussion<\/p>\n
Die Moyamoya-Erkrankung ist eine nicht-inflammatorische, nicht-arteriosklerotische zerebrovaskul\u00e4re St\u00f6rung, die sich durch eine progressive Stenose der terminalen ICA auszeichnet und zur Bildung fragiler Kollateralgef\u00e4\u00dfe f\u00fchrt. Der aus dem Japanischen stammende Begriff \u201eMoyamoya\u201d (zu Deutsch \u201eRauchwolke\u201d) beschreibt das angiographische Erscheinungsbild dieses abnormen Gef\u00e4\u00dfnetzwerkes [1-6].<\/p>\n
Die Moyamoya-Erkrankung (Morbus Moyamoya) tritt weltweit bei 0,1 von 100.000 Menschen auf, wobei die Pr\u00e4valenz in Ostasien, insbesondere in Japan (17,6 pro 100.000), deutlich h\u00f6her ist.3 Die Erkrankung kommt bei Frauen etwa doppelt so h\u00e4ufig vor wie bei M\u00e4nnern und weist eine bimodale Altersverteilung auf (mit Gipfeln bei 10 Jahren sowie zwischen 30 und 50 Jahren).<\/p>\n
Eine famili\u00e4re Vorbelastung f\u00fcr die Moyamoya-Erkrankung findet sich bei 12% bis 15% der Patientinnen und Patienten.3 Die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen sind unbekannt, k\u00f6nnten jedoch Ver\u00e4nderungen in Genen beinhalten, die an der Gef\u00e4\u00dfentwicklung und Angiogenese beteiligt sind, einschlie\u00dflich MMP (Matrix-Metalloprotease), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und PDGFRB (Platelet-Derived Growth Factor Receptor Beta). Die Genvariante RNF213 p.R4810K erh\u00f6ht das Risiko f\u00fcr die Moyamoya-Erkrankung insbesondere bei ostasiatischen Patientinnen und Patienten.<\/p>\n
Zu den Differenzialdiagnosen z\u00e4hlen atherosklerotische zerebrovaskul\u00e4re Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom) und infekti\u00f6se Vaskulopathien (z. B. Meningitis, Zytomegalievirus-Infektion).<\/p>\n