Mannheim \u2013 Die koronare-CT-Angiographie (CCTA) hat sich als nicht-invasives Bildgebungsverfahren zur Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) bei symptomatischen Patientinnen und Patienten mit einer geringen bis mittleren Vortestwahrscheinlichkeit etabliert. Auch eine Risikostratifizierung ist m\u00f6glich, denn die CCTA identifiziert auch Patienten mit nicht obstruktiver KHK und die Plaque-Beschaffenheit kann beurteilt werden. Gef\u00e4\u00dfver\u00e4nderungen lassen sich bereits erkennen, wenn erste Verengungen noch ohne merkliche Isch\u00e4mie vorliegen.<\/p>\n
Wie die CCTA der Leitlinie entsprechend zum Gatekeeper f\u00fcr die Vermeidung diagnostischer Herzkatheter werden kann, stellte Prof. Dr. Grigorios Korosoglou, Chefarzt der Abteilung f\u00fcr Kardiologie und Angiologie der GRN-Klinik Weinheim und Eberbach, auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie (DGK) in Mannheim vor [1].<\/p>\n
Ziel: Unn\u00f6tige Herzkatheter-Diagnostik vermeiden<\/p>\n
Sowohl die CCTA als auch die MRT erlauben eine pr\u00e4zise diagnostische Klassifikation und Risikostratifikation bei Verdacht auf KHK oder Progression einer bekannten KHK. Die beiden Methoden sind aber nicht additiv und sollten mit dem Ziel eingesetzt werden, unn\u00f6tige diagnostische Eingriffe mittels invasiver Herzkatheter zu vermeiden.\u00a0<\/p>\n
\u201eNur durch eine bedarfs- und leitliniengerechte Anwendung der kardialen CT und MRT l\u00e4sst sich eine Mengenausweitung der beiden Verfahren vermeiden, die unser Gesundheitssystem signifikant belasten w\u00fcrde\u201c, betonte Korosoglou, der 2023 bereits am Positionspapier<\/a>\u201eBedarfs-und leitliniengerechte Diagnostik bei symptomatischer obstruktiver koronarer Herzkrankheit mittels Kardio-CT und MRT\u201c beteiligt war.\u00a0<\/p>\n Der G-BA wird die bedarfsorientierte und leitliniengerechte Umsetzung der Verfahren voraussichtlich 2028 pr\u00fcfen. Korosoglou sieht die kardiale CT in der Zukunft auch als m\u00f6gliches Tool zur seriellen Plaque-Evaluation.<\/p>\n Der Experte stellte klar, dass sich die meisten Patientinnen und Patienten sehr gut f\u00fcr eine nicht-invasive Schnittbildgebung eigneten. Wichtig sei nicht nur die Vortestwahrscheinlichkeit, sondern auch die klinische Charakterisierung der Patienten. W\u00fcrden entsprechende EKG-Ver\u00e4nderungen oder regionale Wandbewegungsst\u00f6rungen beobachtet, erh\u00f6he sich dadurch automatisch die Vortestwahrscheinlichkeit.\u00a0<\/p>\n Als Kriterien zur Adjustierung der Vortestwahrscheinlichkeit nannte Korosoglou:<\/p>\n Ver\u00e4nderungen im Ruhe-EKG (Q-Welle, Ver\u00e4nderungen des ST-Segments oder der T-Welle)Belastungs-EKG mit auff\u00e4lligen BefundenLV-Dysfunktion (schwerwiegend oder segmental)ventrikul\u00e4re Arrhythmieperiphere arterielle VerschlusskrankheitKoronarkalk auf einer zuvor durchgef\u00fchrten Thorax-CT<\/p>\n \u201eDie kardiale CT zur KHK-Diagnostik ist ein exzellentes Modul bei einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 5 bis 50 % bei symptomatischen Patienten gem\u00e4\u00df der ESC-Leitlinie<\/a> von 2024\u201c, betonte Korosoglou. Die LL-Empfehlung dazu ist eine Klasse I A- Empfehlung. Auch f\u00fcr die kardiale MRT liegt bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 85 % eine Klasse IA-Empfehlung der ESC-LL 2024 vor.<\/p>\n Korosoglou erinnerte daran, dass beim CT auf Faktoren geachtet werden muss, die die Bildqualit\u00e4t beeinflussen wie beispielsweise der BMI oder die Herzfrequenz des Patienten. \u201eGenerell sollte man wissen, dass funktionelle Verfahren wie beispielsweise die Kardio-MRT sich gut f\u00fcr eine Best\u00e4tigung einer obstruktiven KHK eignen, w\u00e4hrend anatomische Verfahren wie die Kardio-CT geeignet sind eine stenosierende KHK auszuschlie\u00dfen\u201c, erkl\u00e4rte Korosoglou.\u00a0<\/p>\n Spezifit\u00e4t noch unzureichend<\/p>\n Im Positionspapier 2023 wird gezeigt, dass das Herz-CT bei anatomisch relevanter KHK eine sehr hohe Sensitivit\u00e4t aufweist (96 %). \u201eWir haben aber ein Problem mit der Spezifit\u00e4t (53 %) bei der funktionell relevanten KHK\u201c, so Korosoglou. Der Vorschlag im Positionspapier lautet deshalb, die kardiale CT bei intermedi\u00e4ren Stenosen auch mit funktionellen Tests zu kombinieren, um so die Patienten zu detektieren, die keinen Herzkatheter ben\u00f6tigen.\u00a0<\/p>\n \u201eAuch ein Patient mit v\u00f6llig blanken Koronararterien im CT k\u00f6nnte eine Angina aufweisen\u201c, gab Korosoglou jedoch zu bedenken und erinnerte an MINOCA, den Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit. Einer gro\u00dfen Metaanalyse zufolge werden etwa 6 % aller Herzinfarkte durch einen MINOCA ausgel\u00f6st. Die Betroffenen sind eher j\u00fcnger als KHK-Patienten und weisen weniger klassische Risikofaktoren auf.<\/p>\n Die ESC-LL stellt auch klar, wann die kardiale CT nicht empfohlen wird: Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2), bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgedehnter Koronarkalkbildung, schnellem unregelm\u00e4\u00dfigem Herzrhythmus, schwerer Adipositas, Unf\u00e4higkeit, Anweisungen zum Anhalten des Atems zu befolgen, oder anderen Erkrankungen, die eine gute Bildqualit\u00e4t unwahrscheinlich machen.\u00a0<\/p>\n CCTA als ambulante Leistung\u00a0<\/p>\n Mit Beschluss<\/a> vom 18. Januar 2024 hat der G-BA die CCTA als neue ambulante Leistung etabliert. Korosoglou wies darauf hin, dass \u2013 je nach Setting \u2013 die Erstattung mit 150 Euro m\u00f6glicherweise nicht kostendeckend sein k\u00f6nnte und dass der G-BA eine Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 und 50 % und nicht zwischen 5 und 50 % (wie in der ESC-LL) definiert hat. Der G-BA hat auch festgelegt, dass die Vortestwahrscheinlichkeit bei der \u00dcberweisung mit angegeben werden muss.\u00a0<\/p>\n