En Espagne, la PrEP en pharmacie pourrait bientôt remplacer le passage obligé par l’hôpital pour prévenir le VIH. Entre promesse d’accès facilité et craintes de nouvelles barrières, les experts s’affrontent sur ce changement majeur.
En Espagne, la PrEP en pharmacie pourrait bientôt devenir la norme, alors que ce traitement préventif du VIH est, depuis 2019, cantonné à l’hôpital. Le ministère de la Santé espagnol, dirigé par Mónica García, prépare une sortie du circuit hospitalier, estimant qu' »il n’a pas de sens que des personnes jeunes et en bonne santé doivent se rendre dans ces centres » pour un traitement préventif.
La PrEP, prophylaxie pré-exposition, est un antirétroviral destiné aux personnes séronégatives qui ont des rapports sexuels sans préservatif. Pris quotidiennement sous surveillance médicale, ce médicament réduit fortement le risque de transmission du VIJ, sans protéger des autres infections sexuellement transmissibles. Depuis son intégration au panier de soins le 30 septembre 2019, environ 34 000 personnes sont entrées dans le programme national SIPrEP, alors que l’Espagne enregistre encore près de 3 000 nouveaux diagnostics VIH par an.
Pourquoi la PrEP en pharmacie séduit les autorités sanitaires
Actuellement, chaque personne sous PrEP doit consulter à l’hôpital tous les trois à six mois et se rendre à la pharmacie hospitalière encore plus souvent pour récupérer ses comprimés. Ce modèle pénalise les zones éloignées des grands centres et décourage des candidats, en particulier là où l’hôpital reste associé à la maladie et au secret. Pour Julia del Amo, directrice de la division VIH, IST, hépatites virales et tuberculose au ministère, la prévention « doit être hors des hôpitaux ».
Ce passage obligé par les unités VIH crée aussi des listes d’attente, sans que ces services aient été renforcés. La coordinatrice nationale Cesida, qui regroupe des associations de lutte contre le sida, rappelle que les mêmes équipes doivent à la fois suivre les personnes vivant avec le VIH et accueillir de nouveaux usagers de la PrEP. « Si, d’un coup, 30 000 personnes supplémentaires sont à prendre en charge et que les unités restent les mêmes, on va prioriser les consultations des personnes vivant avec le VIH par rapport aux premières visites PrEP », résume sa présidente Reyes Velayos.
De l’hôpital à la médecine de ville : ce que changerait la PrEP en pharmacie
Pour sortir la PrEP des murs hospitaliers, le ministère a demandé à l’Agence espagnole des médicaments (AEMPS) de modifier son statut, de « médicament à usage hospitalier » vers « diagnostic hospitalier ». Dans le système espagnol, la mention « H » réserve la délivrance à la pharmacie de l’hôpital, alors que la mention « DH » impose un diagnostic par un spécialiste mais permet une dispensation en officine de ville, dans un cadre défini par les autorités régionales.
Le futur schéma, décrit par Julia del Amo, serait mixte : « Ce que nous proposons, c’est de transférer la PrEP à la médecine communautaire pour que les personnes fassent une première consultation avec le spécialiste, mais que le suivi soit ensuite assuré par l’Atención Primaria ou par des centres communautaires ». Les comprimés seraient alors inscrits sur la carte sanitaire de l’usager et retirés dans une pharmacie de proximité, comme tout autre médicament de ville.
Dans la pratique, cela signifierait pour une personne sous PrEP :
une première évaluation hospitalière avec test VIH, bilan rénal et dépistage d’IST ;
des renouvellements d’ordonnance en médecine générale ou centre communautaire formés ;
un retrait des comprimés en pharmacie, avec un suivi régulier des analyses programmé hors de l’hôpital.
Stigma, publics oubliés, copaiement : les zones grises de la réforme
Malgré une « bonne acceptation » du programme, le ministère constate que la PrEP touche mal certaines populations : personnes nées hors d’Espagne, femmes, personnes transgenres. Beaucoup de nouveaux diagnostics concernent des hommes homosexuels ou bisexuels arrivés séronégatifs et infectés sur place. Pour la responsable publique, ce retard tient autant à une faible perception du risque qu’à un système « hostile » qui complique l’accès. Elle parle même d’une « homophobie structurelle » : « Personne ne dit qu’il faut promouvoir des comportements qui n’ont pas un effet positif sur la santé, mais c’est un fait que nous avons beaucoup plus de tolérance et d’acceptation à donner un antihypertenseur à des hétérosexuels qui mangent mal et boivent de la bière ».
Le déplacement de la PrEP en pharmacie s’accompagnerait d’un copaiement, qualifié de « petit » par le ministère. Les comprimés resteraient remboursés majoritairement par le système public, mais l’usager paierait une part, comme pour d’autres médicaments de ville. Pour éviter une nouvelle barrière, la société scientifique SEISIDA forme déjà les médecins de famille à un accompagnement non stigmatisant, et Cesida plaide pour un modèle hybride, maintenant l’hôpital pour les situations les plus complexes. « Si nous rapprochons la PrEP et supprimons les listes d’attente, le copaiement ne nous paraît pas si important, car la personne qui ne peut pas payer ne sera pas laissée sans soutien », assure Reyes Velayos.