Durée des consultations augmentée, erreurs, doublons, voire même des fraudes: chaque année, les professionnels de santé encaissent 4 milliards de francs injustifiés, selon les estimations des caisses maladie.

« Il s’agit d’une erreur des secrétaires, nous vous remboursons immédiatement. » Voici ce qu’a répondu un cabinet médical à deux patients tessinois qui protestaient contre une facture jugée injustifiée. « Après ma réclamation, la facture a été réduite de plus de moitié », a expliqué l’un deux à RSI.

Depuis 2022, chaque patient doit recevoir une copie des décomptes de consultations et de prestations de santé. Mais rares sont ceux qui vérifient les justificatifs. Combien se rendent compte d’imprécisions, d’oublis, de véritables erreurs ou même de fraudes?

RSI a rencontré plusieurs autres citoyens et citoyennes mécontents suite à la découverte de factures qui, à leurs yeux, ne correspondaient pas aux prestations reçues. Des factures qui pèsent lourd sur le porte-monnaie, sur les coûts de la santé et enfin sur les primes, toujours plus élevées, des caisses maladie.

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La durée de consultation est souvent contestée

Selon un sondage de l’ACSI, l’Association des consommatrices et consommateurs de la Suisse italienne, qui défend aussi les patients, ces cas ne sont pas isolés. 60% des participants ont reçu au moins une fois une facture erronée. Et les cas répertoriés ne sont que la partie émergée de l’iceberg. « C’est laborieux, il faut confronter le médecin ou le professionnel de santé, poser des questions, et on risque de rompre la confiance entre le médecin et le patient. C’est un sujet très délicat », explique Cecilia Della Torre d’Infopazienti, de l’ACSI.

L’un des motifs principaux des contestations concerne la durée des consultations. Les patients racontent que des consultations de dix minutes ont été facturées vingt-cinq minutes ou que huit minutes sont passées à vingt minutes. Quand ils ont protesté, les factures ont été corrigées et le montant a parfois été réduit de moitié.

Dates de consultations erronées, doublons, décomptes pour des traitements inexistants

Mais RSI a aussi retrouvé un cas de facturation de séances de groupe en de multiples « thérapies individuelles » par un physiothérapeute. Les thérapies individuelles sont, évidemment, bien plus chères. Même chose pour un cabinet médical qui a ajouté des majorations pour urgences alors que les consultations s’étaient déroulées dans des tranches horaires non facturables comme urgentes.

Et les exemples ne s’arrêtent pas là: dates de consultations erronées, doublons, c’est-à-dire entrées répétées plusieurs fois ou camouflées derrière d’autres prestations, sans oublier les décomptes pour des traitements qui n’ont jamais été effectués ou pour des consultations qui n’ont même jamais eu lieu.

Au Tessin, pour résoudre les situations les plus problématiques, il est possible de s’adresser à la Commission de déontologie de l’Ordre des médecins. Elle veille au respect des normes éthiques et professionnelles, examine les signalements, enquête sur de présumées violations et propose des sanctions.

Les caisses maladie examinent aussi les factures

Selon la loi, les caisses maladie doivent surveiller l’économicité des prestations. De leurs vérifications ressortent chaque année 4 milliards de francs de décomptes injustifiés.

« Dans la majorité des cas, il n’y a pas d’intentionnalité, ce sont des erreurs qui peuvent arriver. Si nous trouvons des facturations excessives, nous dialoguons avec le fournisseur de prestations pour en comprendre les motifs et, si nécessaire, nous demandons le remboursement. C’est de l’argent qui revient à nos assurés », déclare Andrea Stöckli, responsable de la gestion des coûts et des prestations d’Helsana.

Helsana contrôle systématiquement 26 millions de factures par an grâce à des algorithmes sophistiqués. En croisant données et contrôles, une équipe d’analystes part ensuite à la chasse aux prestations suspectes invisibles sur une facture unique.

Concernant les décomptes qui échappent aux vérifications, l’analyste d’Helsana David Dey explique: « Il est important d’avoir le signalement du patient parce qu’ensuite nous allons vérifier le cas, régler la question pour le patient qui l’a signalé et contrôler si la chose est systématique et si elle est systématique, nous intervenons. »

Tardoc après Tarmed

Selon Matteo Dell’Era, médecin de famille à Airolo, les factures gonflées sont « inacceptables aussi par respect envers la majorité des confrères qui travaillent de manière correcte, éthique et avec professionnalisme ».

RSI a suivi le quotidien de Matteo Dell’Era entre consultations, urgences, examen des dossiers et, bien sûr… la facturation, notamment sa gestion du Tardoc, le nouveau barème des honoraires ambulatoires, plus simple, flexible et transparent que Tarmed, en vigueur depuis plus de 20 ans.

Comparée à l’ancien système, la facturation semble plus compréhensible pour les patients. De nombreux services standardisés sont désormais facturés à un tarif forfaitaire, clairement indiqué sur la facture. Ils ne se retrouvent donc plus sous l’intitulé générique de « consultation », ce montant de cinq minutes que les patients peinaient à déchiffrer avec Tarmed.

De plus, après les cinq premières minutes, la facturation se fait par tranches d’une minute. Le rodage du Tardoc a commencé en janvier. Permettra-t-il d’éviter les factures gonflées et les erreurs? L’avenir nous le dira. Les patients, eux, l’espèrent.

Federica Bonetti et Remy Storni (RSI)