Qu’est-ce que la dégénérescence maculaire liée à l’âge ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie oculaire affectant la macula, une zone située au centre de la rétine et responsable de la vision détaillée. La DMLA est due à une accumulation de débris liés au renouvellement incomplet et au métabolisme des photorécepteurs, des cellules qui captent la lumière et la transforment en signal électrique transmis au cerveau. Ces débris peuvent s’accumuler chez des individus jeunes sans avoir de conséquences pendant des décennies. Avec l’âge, les dépôts s’accroissent et peuvent perturber le fonctionnement de la rétine : il s’agit alors d’une « dégénérescence maculaire liée à l’âge ». Pour ce qui est de la prévalence de la DMLA, en incluant les stades précoces, 1 à 2 % de la population en est atteinte à 55 ans, environ 10 % à 65 ans, 25 % à 75 ans et 60 % à 90 ans.
Quelle est la différence entre les deux formes de DMLA ?
Dans la forme dite « humide », l’accumulation de débris provoque la prolifération de vaisseaux sanguins qui envahissent la couche de photorécepteurs, qui en est dépourvue en temps normal. Cela entraîne un œdème, des hémorragies et une déformation de la rétine. Dans l’autre forme, qualifiée de « sèche » ou « atrophique », les débris forment une barrière empêchant l’alimentation correcte des photorécepteurs et des cellules de l’épithélium pigmentaire situées en dessous, qui finissent par s’atrophier. La rétine s’amincit et ce phénomène est observable par différentes techniques d’imagerie. Parfois des stades précoces de DMLA sont qualifiés à tort de « forme sèche/atrophique » en l’absence d’atrophie de la rétine : il s’agit d’une erreur qui prête à confusion. En outre, les deux formes de DMLA peuvent coexister au sein d’une même rétine.
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Quels sont les symptômes de cette maladie ?
Le symptôme le plus précoce est la vision d’une sorte de tache au plafond le matin au réveil. C’est probablement dû à une différence d’adaptation à l’obscurité entre les zones saines et les zones malades de la rétine. Ensuite, le symptôme principal est la baisse de vision : il peut s’agir soit d’une baisse d’acuité visuelle, soit de taches centrales ou paracentrales appelées « scotomes ». Une perte de sensibilité au contraste est également possible, mais les patients ne s’en rendent pas forcément compte. Dans la forme humide, les néovaisseaux déforment la rétine – cela fait comme un écran ondulé – donc l’image perçue apparaît déformée.
Quels facteurs favorisent le développement d’une DMLA ?
Les principaux facteurs de prédisposition à la DMLA connus sont l’âge, le tabac, les facteurs génétiques et hygiéno-diététiques (sédentarité, régime alimentaire gras et sucré). On constate une prédominance de la maladie chez les femmes et les personnes ayant des iris de couleur claire. Il existerait aussi des liens avec l’hypermétropie, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie.
Au cours de la dernière décennie, les recherches menées sur la DMLA ont souligné le rôle essentiel de l’alimentation et mis en lumière l’effet protecteur du régime méditerranéen. Et ce, même chez les personnes présentant une très forte prédisposition génétique à la maladie. Concernant la génétique, de nouvelles mutations ont été identifiées ces dernières années sur les chromosomes 1 et 10 puis classées en fonction de leur lien avec la maladie.
Une fois la DMLA installée, existe-t-il un traitement ?
Concernant la forme humide, la prise en charge inclut des injections dans l’œil de molécules dirigées contre le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Celles-ci stoppent la croissance des néovaisseaux et surtout l’œdème. J’ai vécu leur apparition au milieu des années 2000 et cela a vraiment révolutionné notre façon de soigner les malades. D’autres pistes ont été explorées depuis, incluant des molécules à administrer par voie orale, des greffes de photorécepteurs et d’épithélium pigmentaire, des anticorps pour limiter l’inflammation ou la thérapie génique afin de faire produire par l’œil des anti-VEGF. Mais pour l’instant, aucune n’a eu un effet aussi majeur que les injections d’anti-VEGF. Dans la forme atrophique, des facteurs contrôlant la réponse inflammatoire (ensemble de réactions en chaîne du système immunitaire qui amplifient l’inflammation et la destruction de cellules, ndlr) semblent ralentir la croissance des lésions. Une complémentation alimentaire et une maîtrise des facteurs de risque hygiéno-diététiques contribuent aussi à ralentir la progression de la maladie. Mais, actuellement, il n’existe pas de traitement de la forme atrophique ou « sèche ».
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Et c’est justement pour cette forme atrophique que le système Prima apporte une solution. Comment fonctionne-t-il ?
Il s’agit d’un dispositif développé depuis 2013, en France, à l’Institut de la vision par la société Pixium Vision, en collaboration avec l’équipe de Daniel Palanker, à l’université Stanford, aux États-Unis. Le système a depuis été racheté par l’entreprise Science Corporation. Auparavant, des implants oculaires avaient déjà été testés, puis abandonnés du fait d’une chirurgie d’implantation trop complexe ou de problèmes techniques.
Le dispositif Prima est implanté sur la rétine (photographie, à gauche). Il mesure deux millimètres de côté et comprend 378 électrodes (zoom, à droite).
© J. A. Sahel/Institut de la vision
Le système Prima comporte d’une part une paire de lunettes, reliée par un fil à un ordinateur de la taille d’un téléphone porté par le patient, et de l’autre un implant placé sous la rétine, plus précisément entre les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire. Cet implant mesure 2 millimètres par 2 millimètres, et 30 micromètres d’épaisseur – soit la moitié de celle d’un cheveu. Il comporte 378 électrodes qui fonctionnent de manière indépendante. La caméra sur les lunettes filme ce qui se trouve devant le patient, transmet l’image à l’ordinateur qui la traite puis commande un projecteur placé sur les lunettes qui, à son tour,envoie l’image vers l’œil du patient dans des longueurs d’onde proches de l’infrarouge. L’implant reçoit l’image et fonctionne comme un panneau solaire miniature : chacune des électrodes capte le signal lumineux, qui lui fournit de l’énergie pour créer puis amplifier un signal électrique. Ce signal est perçu par les neurones à la surface de la rétine puis transmis au cerveau. Tout l’avantage de ce système est la transmission sans fil entre les lunettes et l’implant. L’ordinateur permet également au patient de zoomer sur l’image et d’en contrôler le contraste.
Comment l’implant est-il inséré sous la rétine ?
Nous avons mis au point la technique de chirurgie pour implanter le dispositif pour qu’elle soit la plus sûre possible et nous l’avons d’abord testée sur des modèles animaux. L’implantation a lieu sous anesthésie locale ou générale. La première étape est une vitrectomie, une opération courante où la cavité devant la rétine est vidée de son liquide, remplacé par une solution adaptée. Puis une incision est réalisée à côté de la macula et la rétine est légèrement décollée. L’injecteur contenant l’implant est alors introduit dans l’œil et permet de le positionner dans l’incision. La rétine est réappliquée, puis du silicone ou une bulle de gaz sont utilisés pour la maintenir à plat. Après la chirurgie, le patient doit rester allongé pendant 24 heures afin d’éviter que l’implant ne bouge.
Quels ont été les résultats des essais cliniques ?
Un premier essai clinique a débuté en 2018 à l’hôpital Fondation Rothschild, à Paris, sur 5 patients qui n’avaient plus aucune vision centrale. Nous avons constaté une amélioration significative de leur acuité visuelle et il n’y a pas eu de complication réduisant leur vision périphérique. Ensuite, à Pittsburgh, aux États-Unis, nous avons effectué un essai sur 4 malades, qui a donné des résultats analogues à celui de Paris. Puis nous sommes passés à l’échelle supérieure avec l’essai « PRIMAvera », lancé en 2020 dans 5 pays européens et 13 centres d’ophtalmologie. L’objectif était de démontrer que l’implantation pouvait être effectuée par plusieurs chirurgiens et que les résultats étaient reproductibles d’un centre à l’autre. Au total, 38 patients atteints de DMLA atrophique avec une perte de vision centrale ont été implantés et leur vue réévaluée à 6 puis 12 mois après l’opération. Les résultats se sont avérés assez extraordinaires. Pas parfaits, bien sûr, mais très encourageants ! Un an après la chirurgie, 81 % des patients étaient capables de lire au moins 10 lettres supplémentaires sur un tableau de vision standardisé de lettres de plus en plus petites que l’on retrouve chez les ophtalmologues. De plus, 84 % rapportaient utiliser le dispositif chez eux pour lire des lettres, des nombres ou des mots. Un patient a exceptionnellement bien répondu au traitement : il parvient désormais à lire 59 lettres de plus qu’avant sur le tableau (soit près de 12 lignes).
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Quelles sont les risques associés ?
Au cours de l’essai PRIMAvera, 26 complications ont été observées chez 19 participants et plusieurs ont concerné le même malade. Parmi les plus fréquentes figuraient l’hypertension oculaire, le décollement de la rétine, les trous dans la macula et les hémorragies sous-rétiniennes. Toutefois, 95 % de ces incidents ont été résolus spontanément ou grâce à une intervention médicale et aucun malade ne voit moins bien qu’avant l’implantation. La formation des chirurgiens est cruciale pour éviter ces complications, même s’il n’y a pas d’intervention sans risque. En Allemagne, l’examen post-mortem des rétines de deux patients de l’essai décédés (sans lien avec l’implant) a montré que l’implant semble bien toléré. D’autre part, les personnes incluses dans le premier essai à Paris, donc implantées depuis sept ans, tolèrent également bien l’implant jusqu’à présent et peuvent combiner leur vision centrale restaurée avec leur vision périphérique résiduelle. Les implants peuvent être retirés si nécessaire. En outre, avant les essais cliniques, les dispositifs avaient été soumis à un vieillissement accéléré en conditions artificielles (changements rapides de température, de lumière, etc.) pour tester leur évolution sur le long terme.
Les résultats de l’essai PRIMAvera révolutionnent-ils la prise en charge de la DMLA atrophique ?
C’est la première fois que des résultats visuels aussi bons sont obtenus sur un nombre aussi important de patients, et qui plus est sur un dispositif aussi près d’arriver sur le marché. Ce n’est pas une révolution, car ce dispositif est le fruit d’une multitude d’étapes successives, mais il constitue une avancée très importante. À titre personnel, je ne peux toutefois pas m’empêcher de penser à tout ce qu’il reste à faire ! Une demande d’autorisation va être déposée pour l’Europe et une demande d’exemption humanitaire (autorisation pour un nombre limité de patients) est déjà en train d’être examinée aux États-Unis. Des projets d’essais cliniques visent également à étendre l’usage de l’implant à d’autres maladies, comme la maladie de Stargardt, la maculopathie juvénile la plus fréquente.
À quoi ressemblera la prochaine version de l’implant ?
L’implant actuel est plus petit que la macula donc les prochains implants vont être agrandis pour couvrir une zone plus large. Cependant, plus l’implant est grand, plus la chirurgie pour l’implanter est complexe. La société Science Corporation travaille également à améliorer le traitement du signal et à supprimer le fil entre les lunettes et le boîtier.
Les protocoles de réhabilitation post-opératoire doivent évoluer pour entraîner les patients le plus rapidement possible à utiliser l’implant. Il ne faut pas qu’ils se découragent, que ce soit trop long ni trop compliqué : certains protocoles peuvent être réalisés à domicile, pour éviter à ces personnes âgées d’avoir à trop se déplacer. Car sans vraie rééducation, cela ne fonctionne pas !