Samantha Smith de Harrisburg, en Pennsylvanie, s’est rendue en salle d’op\u00e9ration pour retirer d’urgence une grossesse extra-ut\u00e9rine. \u00ab\u00a0Je suis reconnaissante de ne pas \u00eatre morte\u00a0\u00bb, a-t-elle d\u00e9clar\u00e9, mais elle a \u00e9t\u00e9 choqu\u00e9e de constater que l’op\u00e9ration ambulatoire avait \u00e9t\u00e9 factur\u00e9e \u00e0 son assureur pour environ 100 000 dollars.<\/p>\n
Jamie Estrada d’Albuquerque, au Nouveau-Mexique, a re\u00e7u \u00e0 deux reprises des injections de lidoca\u00efne dans le haut de sa colonne vert\u00e9brale pour v\u00e9rifier si une ablation nerveuse permanente permettrait de traiter ses douleurs chroniques au cou. Sa douleur a disparu \u2013 jusqu\u2019\u00e0 ce que l\u2019agent anesth\u00e9siant disparaisse environ six heures plus tard. Le vrai zinger : son assureur a \u00e9t\u00e9 factur\u00e9 28 000 $ pour chaque proc\u00e9dure de 10 minutes.<\/p>\n
Mark McCullick de Longmont, Colorado, a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9 pour une TEP du corps entier pour savoir si son cancer de la prostate \u00e9tait r\u00e9apparu. L’analyse de deux heures n’a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 aucun signe de cancer, mais la facture de 77 000 $ envoy\u00e9e \u00e0 la compagnie qui g\u00e9rait son assurance l’a alarm\u00e9.<\/p>\n
L\u2019inflation m\u00e9dicale d\u00e9passe r\u00e9guli\u00e8rement l\u2019inflation g\u00e9n\u00e9rale depuis des ann\u00e9es, les factures de nombreuses proc\u00e9dures br\u00e8ves et courantes atteignant des dizaines de milliers de dollars.<\/p>\n
Ces cas mettent en lumi\u00e8re les questions qui hantent le syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain et les patients pris dans son emprise : quel est le prix raisonnable d\u2019une visite ou d\u2019une proc\u00e9dure m\u00e9dicale, et comment est-il d\u00e9termin\u00e9 ? Dans quelle mesure les assureurs, pr\u00e9tendus gestionnaires de l’argent durement gagn\u00e9 par les patients en mati\u00e8re de sant\u00e9, luttent-ils pour r\u00e9duire les frais, et dans quelle mesure examinent-ils attentivement l’exactitude des factures ?<\/p>\n
Les cas de Smith, Estrada et McCullick sont tous des factures \u00ab chargemaster \u00bb, calcul\u00e9es \u00e0 partir de la liste de prix principale que les prestataires de sant\u00e9 imposent aux services. Les patients qui ont une assurance ne les paient g\u00e9n\u00e9ralement pas. Mais ils sont importants car ils constituent souvent le point de d\u00e9part du prix n\u00e9goci\u00e9 que l\u2019assureur juge raisonnable de payer pour les services. Les patients sont g\u00e9n\u00e9ralement responsables de 10 \u00e0 20 % du prix n\u00e9goci\u00e9, leur coassurance \u2013 et lorsque les prix sont aussi \u00e9lev\u00e9s, cela peut repr\u00e9senter un montant important. De plus, ces tarifs n\u00e9goci\u00e9s sont difficiles d’acc\u00e8s pour les patients (jusqu’\u00e0 ce qu’ils re\u00e7oivent la facture) et semblent arbitraires.<\/p>\n
De plus, comme les assureurs maladie peuvent compenser des d\u00e9penses \u00e9lev\u00e9es une ann\u00e9e en augmentant les primes et les franchises l\u2019ann\u00e9e suivante, ils ne sont gu\u00e8re incit\u00e9s \u00e0 n\u00e9gocier durement pour obtenir de bonnes affaires pour les patients qu\u2019ils couvrent. Les patients paient donc tous sans le savoir, indirectement.<\/p>\n
Dans les cas de Smith et Estrada, leurs assureurs ont pay\u00e9 la majorit\u00e9 sans poser de questions. Le Hershey Medical Center de Penn State, qui a soign\u00e9 Smith, a re\u00e7u 61 000 $, soit 62 % de ce qu’il facturait. Le New Mexico Surgery Center Orthopaedics, qui a trait\u00e9 Estrada, a re\u00e7u 46 000 $, soit 82 %.<\/p>\n
L’assureur de McCullick, en revanche, a d\u00e9clar\u00e9 qu’il ne paierait \u00e0 Intermountain Health que 28 % de sa facture de 77 000 $. Puis est arriv\u00e9e une autre courbe : l\u2019h\u00f4pital, qui a d\u00e9clar\u00e9 avoir obtenu une autorisation pr\u00e9alable, a d\u00e9couvert apr\u00e8s coup que son scanner n\u2019\u00e9tait pas couvert. Ainsi, il a factur\u00e9 \u00e0 McCullick le taux plein de 77 000 $ \u2013 ou, a-t-il propos\u00e9, il pourrait payer le taux en esp\u00e8ces de 14 259 $.<\/p>\n
Dans une d\u00e9claration envoy\u00e9e par courrier \u00e9lectronique, Chris Bond, porte-parole de l’AHIP, le principal groupe professionnel des assureurs maladie, a imput\u00e9 la responsabilit\u00e9 des probl\u00e8mes aux h\u00f4pitaux, affirmant que les r\u00e9gimes \u00ab visent \u00e0 rendre les prestations et la couverture aussi abordables que possible pour leurs membres \u00bb et que : \u00ab En tant que cat\u00e9gorie la plus importante par dollar de prime d\u00e9pens\u00e9, l’augmentation du co\u00fbt des soins hospitaliers a un impact d\u00e9mesur\u00e9 sur les primes.<\/p>\n
Dans un syst\u00e8me de sant\u00e9 o\u00f9 les prix peuvent varier de fa\u00e7on exponentielle avec peu de transparence, comment les patients peuvent-ils se permettre de tomber malade ?<\/p>\n
\u00ab\u00a0Cela n’a aucun sens\u00a0\u00bb<\/p>\n
Les Am\u00e9ricains ont class\u00e9 les soins de sant\u00e9 comme une priorit\u00e9 absolue du gouvernement en 2026, selon un sondage Associated Press-NORC, exprimant une inqui\u00e9tude particuli\u00e8re quant au co\u00fbt, \u00e0 l’acc\u00e8s et \u00e0 la couverture d’assurance.<\/p>\n
La premi\u00e8re administration Trump exigeait que les assureurs et les h\u00f4pitaux publient des fichiers contenant les prix en esp\u00e8ces, bruts et n\u00e9goci\u00e9s de divers articles et services. Ces listes de prix brutes et lisibles par machine \u2013 souvent des centaines de pages remplies de codes de facturation m\u00e9dicale \u2013 se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es peu utiles aux patients-clients.<\/p>\n
Cinq ans plus tard, ils ont \u00e9t\u00e9 ing\u00e9r\u00e9s, analys\u00e9s et enrichis par des universitaires et des startups, mettant en lumi\u00e8re les disparit\u00e9s de prix souvent choquantes et la mani\u00e8re dont elles sont n\u00e9es.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Quand nous examinons les donn\u00e9es, qu’elles proviennent d’un responsable des charges ou de ce que les assureurs ont pay\u00e9, elles sont partout \u2013 cela n’a aucun sens\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Marcus Dorstel, vice-pr\u00e9sident senior des op\u00e9rations chez Turquoise Health, une startup de transparence des prix dont les payeurs et les fournisseurs sont les clients. \u00ab\u00a0La variation est \u00e9norme, m\u00eame dans un domaine sp\u00e9cifique.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Lorsque des chercheurs de l’\u00e9cole de sant\u00e9 publique Johns Hopkins Bloomberg ont examin\u00e9 les donn\u00e9es, ils ont d\u00e9couvert que le prix pay\u00e9 par diff\u00e9rents assureurs pour les m\u00eames frais factur\u00e9s \u00ab peut \u00eatre trois fois ou plus diff\u00e9rent dans le m\u00eame h\u00f4pital \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Ge Bai, professeur de comptabilit\u00e9 des soins de sant\u00e9 qui faisait partie des chercheurs.<\/p>\n
Les prix pay\u00e9s par les assureurs sont d\u00e9termin\u00e9s par de nombreux facteurs, notamment le contenu de leurs contrats avec les syst\u00e8mes de sant\u00e9. Certains r\u00e9gimes de sant\u00e9, comme celui de Smith, paient automatiquement un pourcentage des frais factur\u00e9s par l’h\u00f4pital, incitant ainsi les h\u00f4pitaux \u00e0 augmenter leurs tarifs. Le centre m\u00e9dical Hershey a augment\u00e9 ses prix pour 11 codes de facturation hospitaliers courants d’environ 30 % en moyenne entre 2023 et 2025, a calcul\u00e9 Dan Snow, un scientifique des donn\u00e9es chez Turquoise Health, pour cet article. Mais ces prix n\u2019\u00e9taient pas tr\u00e8s diff\u00e9rents de ceux des autres h\u00f4pitaux de Pennsylvanie.<\/p>\n
Dans d\u2019autres cas, un assureur peut accepter de payer \u00e0 un syst\u00e8me de sant\u00e9 un tarif par cas \u2013 un tarif standard pour un type de soins, par exemple une coloscopie ou un s\u00e9jour hospitalier pour une pneumonie.<\/p>\n
Mais il existe un pi\u00e8ge lucratif, appel\u00e9 \u00ab exclusion \u00bb, qui fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un avantage particulier n\u00e9goci\u00e9 et pay\u00e9 s\u00e9par\u00e9ment. Si l\u2019h\u00f4pital a utilis\u00e9 des m\u00e9dicaments ou des appareils co\u00fbteux, par exemple, ils peuvent \u00eatre factur\u00e9s en plus du tarif group\u00e9, sans limite de majoration hospitali\u00e8re. C’\u00e9tait le cas avec le TEP de McCullick\u00a0; environ 80 % des frais ne concernaient pas l’analyse, mais un nouveau type de m\u00e9dicament inject\u00e9 avant l’analyse pour d\u00e9tecter le cancer.<\/p>\n
Le plus souvent, les prix finaux d\u00e9pendent du pouvoir de n\u00e9gociation relatif de l’assureur et du syst\u00e8me de sant\u00e9 : quel c\u00f4t\u00e9 a suffisamment d’influence sur le march\u00e9 pour se retirer si l’autre ne r\u00e9pond pas \u00e0 ses exigences ?<\/p>\n
De tels facteurs \u00ab peuvent expliquer les variations et les tendances des prix que nous observons \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Dorstel. \u00ab\u00a0Sur certains march\u00e9s, les assureurs d\u00e9terminent les prix, et sur d’autres, ils sont des preneurs de prix.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Pour les assureurs, payer plus est rentable<\/p>\n
Les assureurs ne sont pas incit\u00e9s \u00e0 baisser les prix, car des prix \u00e9lev\u00e9s signifient qu’ils \u00ab obtiennent une part du plus gros g\u00e2teau \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Bai.<\/p>\n
Selon la loi, les assureurs doivent consacrer 80 \u00e0 85 % de leurs primes aux soins des patients. Mais lorsque les prix augmentent, ils peuvent r\u00e9percuter cette augmentation sur les clients sous la forme de primes plus \u00e9lev\u00e9es tout en respectant leurs obligations l\u00e9gales. Des primes plus \u00e9lev\u00e9es signifient donc moins d\u2019argent pour le patient et plus de b\u00e9n\u00e9fices pour l\u2019assureur.<\/p>\n
Pour chaque injection vert\u00e9brale re\u00e7ue par Estrada, le tarif contractuel de sa compagnie d’assurance \u00e9tait de 23 237,50 $. La coassurance d’Estrada \u00e9tait de 5 166,20 $. Avec un r\u00e9gime \u00e0 franchise \u00e9lev\u00e9e, on lui a demand\u00e9 de payer toute cette facture de plus de 5 000 $.<\/p>\n
Lorsqu’il a appel\u00e9 pour contester la grosse facture, a-t-il d\u00e9clar\u00e9, l’administrateur du centre chirurgical lui a dit que les frais \u00e9taient le r\u00e9sultat d’un \u00ab\u00a0ancien contrat\u00a0\u00bb \u200b\u200bavec l’assureur qui est \u00ab\u00a0avantageux\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0favorable\u00a0\u00bb au centre.<\/p>\n
Les tarifs du New Mexico Surgery Center Orthopaedics sont plusieurs fois sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de l’h\u00f4pital o\u00f9 les m\u00e9decins du centre admettent les patients, par exemple\u00a0; l\u00e0-bas, le tarif contractuel de la compagnie d’assurance d’Estrada pour la m\u00eame injection vert\u00e9brale n’est que de 2 058,67 $. Et compar\u00e9 aux environ 20 000 $ pay\u00e9s par l’assureur pour chacune des injections d’Estrada, d’autres assureurs paient au centre environ 700 $ pour la m\u00eame proc\u00e9dure, a d\u00e9couvert Snow.<\/p>\n
Le centre chirurgical fait partie d’un groupe national qui poss\u00e8de plus de 535 installations chirurgicales, United Surgical Partners International, qui appartient \u00e0 son tour \u00e0 Tenet Healthcare, un conglom\u00e9rat de sant\u00e9 \u00e0 but lucratif. Ce type de domination du march\u00e9 peut donner aux entreprises le pouvoir de n\u00e9gociation n\u00e9cessaire pour facturer \u2013 et \u00eatre pay\u00e9es \u2013 ce qu\u2019elles veulent, a d\u00e9clar\u00e9 Bai.<\/p>\n
Le centre de chirurgie, United Surgical Partners International et Tenet Healthcare n\u2019ont pas r\u00e9pondu aux multiples demandes de commentaires de KFF Health News.<\/p>\n
Les tarifs \u00e9tant pr\u00e9n\u00e9goci\u00e9s, les assureurs ne sont gu\u00e8re incit\u00e9s \u00e0 examiner les factures douteuses. Lorsque Smith a demand\u00e9 une facture d\u00e9taill\u00e9e pour son op\u00e9ration, elle a d\u00e9couvert qu’elle avait \u00e9t\u00e9 factur\u00e9e pour deux interventions chirurgicales\u00a0: une pour l’ablation d’une grossesse extra-ut\u00e9rine et une autre parce que le chirurgien avait remarqu\u00e9 des signes d’endom\u00e9triose et effectu\u00e9 une biopsie. Les deux ont \u00e9t\u00e9 factur\u00e9s au tarif contractuel de 37 923 $.<\/p>\n
Elle \u00e9tait furieuse face aux accusations qui lui semblaient \u00eatre une double d\u00e9duction. \u00ab\u00a0C’\u00e9tait une op\u00e9ration chirurgicale\u00a0\u00bb, a-t-elle d\u00e9clar\u00e9. \u00ab\u00a0Il y a eu une incision.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Avocate form\u00e9e \u00e0 l’Universit\u00e9 de Yale, Smith a consult\u00e9 les directives de codage correctes des Centers for Medicare & Medicaid Services f\u00e9d\u00e9raux, qui notent que les deux codes de facturation utilis\u00e9s pour son op\u00e9ration ne peuvent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre \u00ab factur\u00e9s ensemble pour la m\u00eame rencontre avec un patient \u00bb car l’un plus ou moins est regroup\u00e9 avec l’autre.<\/p>\n
Smith a d\u00e9clar\u00e9 qu’elle avait contact\u00e9 l’h\u00f4pital de Penn State, l’assureur et m\u00eame le procureur g\u00e9n\u00e9ral de l’\u00c9tat sans r\u00e9solution. Elle s\u2019attend donc \u00e0 devoir, \u00e0 contrec\u0153ur, payer la coassurance de 5 250 $ que l\u2019h\u00f4pital et l\u2019assureur disent devoir.<\/p>\n
En r\u00e9ponse aux questions de KFF Health News, Scott Gilbert, porte-parole du syst\u00e8me de sant\u00e9, n’a pas r\u00e9pondu aux d\u00e9tails de cette affaire, mais a \u00e9crit : \u00ab Penn State Health reconna\u00eet que la facturation des soins de sant\u00e9 peut \u00eatre source de confusion et souvent accablante pour les patients. Le processus implique de nombreux facteurs, notamment le type de soins fournis, le lieu o\u00f9 ils sont dispens\u00e9s et les d\u00e9tails de la couverture d’assurance d’un patient. \u00bb<\/p>\n
Un prix \u00ab raisonnable \u00bb ?<\/p>\n
Apr\u00e8s qu’un journaliste ait envoy\u00e9 plusieurs demandes de renseignements \u00e0 Intermountain Health, McCullick a d\u00e9clar\u00e9 qu’un agent lui avait demand\u00e9 quel serait \u00ab un montant raisonnable pour r\u00e9soudre la situation \u00bb.<\/p>\n
Sara Quale, porte-parole de l’h\u00f4pital Good Samaritan, la filiale d’Intermountain o\u00f9 il a pass\u00e9 le PET-scan, a \u00e9crit : \u00ab\u00a0Nous regrettons sinc\u00e8rement la frustration que cette situation a caus\u00e9e \u00e0 M. McCullick\u00a0\u00bb, notant que \u00ab\u00a0nous avons \u00e9t\u00e9 en contact constant avec lui et continuerons \u00e0 assurer le suivi si n\u00e9cessaire\u00a0\u00bb.<\/p>\n
McCullick a d\u00e9clar\u00e9 qu’il voulait payer sa juste part, mais il essaie toujours de comprendre ce que cela repr\u00e9sente \u2013 certainement moins que les diff\u00e9rents prix d’auto-paiement qui lui ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s, qui d\u00e9passent tous 10 000 $. \u00ab\u00a0La nature fluide de ces chiffres est \u00e9poustouflante\u00a0\u00bb, a-t-il \u00e9crit dans un e-mail.<\/p>\n
Quant \u00e0 Estrada, il \u00e9tait tellement en col\u00e8re qu\u2019il a d\u00e9cid\u00e9 de ne pas proc\u00e9der \u00e0 l\u2019ablation du nerf. Alors qu’il se pr\u00e9parait pour l’intervention, se souvient Estrada, le m\u00e9decin a d\u00e9clar\u00e9 qu’il avait \u00ab entendu dire qu’il pourrait intenter une action en justice \u00bb et l’avait r\u00e9primand\u00e9 pour \u00eatre un fauteur de troubles. L’h\u00f4pital n’a pas r\u00e9pondu \u00e0 une demande de commentaires sur les all\u00e9gations et Estrada a d\u00e9clar\u00e9 qu’il n’avait jamais menac\u00e9 de poursuites judiciaires.<\/p>\n
Estrada descendit de table et remit sa chemise. \u00ab\u00a0Je ne vais pas laisser cette personne me mettre une grosse aiguille dans le dos.\u00a0\u00bb<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Samantha Smith de Harrisburg, en Pennsylvanie, s’est rendue en salle d’op\u00e9ration pour retirer d’urgence une grossesse extra-ut\u00e9rine. \u00ab\u00a0Je…\n","protected":false},"author":2,"featured_media":31203,"comment_status":"","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[9],"tags":[12192,12193,12191,12195,83,473,8621,9042,3677,477,7017,12194,2178,84,6925,23,3680,8310],"class_list":{"0":"post-31202","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-sante","8":"tag-assureurs","9":"tag-cela","10":"tag-choques","11":"tag-coute","12":"tag-health","13":"tag-les","14":"tag-leurs","15":"tag-meme","16":"tag-nous","17":"tag-par","18":"tag-patients","19":"tag-payer","20":"tag-prix","21":"tag-sante","22":"tag-sont","23":"tag-suisse","24":"tag-tous","25":"tag-vont"},"share_on_mastodon":{"url":"https:\/\/pubeurope.com\/@ch_fr\/116169128745648315","error":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/31202","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=31202"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/31202\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31203"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=31202"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=31202"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/ch-fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=31202"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}