„Können Sie sich denn noch selbst rasieren?“ Bei der Frage stutzt Claus und schaut die fremde Besucherin etwas ängstlich an. Dann nickt er energisch. „Ja, natürlich! Mache ich jeden Morgen.“
Claus Müller, 84, ist seit Längerem an Parkinson erkrankt und dement. Seine Frau Heide kümmert sich um ihn, die Kinder sind erwachsen. Doch auch Heide geht auf die 80 zu und ist mit der Pflegesituation zunehmend überfordert. Sie möchte daher Hilfe in Anspruch nehmen und hat deshalb einen Antrag bei der Pflegekasse gestellt. Den Kontakt dazu hat sie von ihrer Krankenkasse erhalten.
Pflegegrad: Persönliche Begutachtung zu Hause
Was nun folgt, ist eine persönliche Begutachtung. Denn um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD). „Der Maßstab für die Begutachtung ist der Grad der Selbstständigkeit“, informiert der Medizinische Dienst Nordrhein. „Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch seinen Alltag bewältigen kann. Dazu werden seine Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen begutachtet.“
Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht es konkret darum, was jemand noch allein kann und wobei er Unterstützung benötigt. „Den Grad der Selbstständigkeit ermitteln die Gutachterinnen und Gutachter in sechs Bereichen“, erläutert der MD: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
Beurteilt wird also unter anderem, ob ein Mensch selbstständig essen, trinken und sich versorgen kann, ob und wie er an Gesprächen teilnimmt.
Die Gutachterinnen und Gutachter führen die jeweiligen Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung im Anschluss zu einer Gesamtbewertung zusammen. Diese wird dann der Pflegekasse übermittelt.
Wichtig dabei: Nicht der Medizinische Dienst legt den Pflegegrad fest, sondern die Pflegekasse entscheidet darüber.
Claus und Heide Müller heißen eigentlich anders, ihr Fall ist mittlerweile abgeschlossen. Dennoch erinnert sich die Familie lebhaft an die Begutachtungssituation. „Claus war sehr aufgeregt“, sagte Heide, „er ahnte, dass da jetzt ein wichtiger Termin bevorsteht. Er wollte alles richtig machen.“ Ein Verhalten, das den Gutachtern bekannt ist – weswegen es für demente Patienten wichtig ist, dass Betroffene eine Vertrauensperson an ihrer Seite haben.
Bei den Gutachterinnen und Gutachtern handelt es sich um speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte. „Sie möchten einen Eindruck von der Pflegesituation gewinnen“, so der MD Nordrhein und rät: „Beschreiben Sie deshalb, mit welchen Beeinträchtigungen Sie im Alltag zurechtkommen müssen.“
Wichtig ist auch, sich im Vorfeld Notizen zum Alltag und zum Unterstützungsbedarf zu machen oder gegebenenfalls ein Pflegetagebuch zu führen, rät der Sozialverband VdK. Außerdem sollten aktuelle Krankenhaus- und Arztberichte zur Hand sein, Medikationsplan, Bescheide sowie eine Liste mit Hilfen wie Rollator, Hörgerät oder Pflegebett.
Zum zuvor vereinbarten Tag erschien bei den Müllers eine freundliche Dame mittleren Alters, die Claus und sein Lebensumfeld in Augenschein nahm. Die Gutachterin befragte Claus, ließ ihn gehen, stehen, sprechen, etwas trinken. Sie schaute sich die Wohnung an und machte während der rund einstündigen Begutachtung viele Notizen.
Widerspruch innerhalb
eines Monats möglich
Etwa drei Wochen nach dem Termin erhielten Claus und Heide Müller den Bescheid von der Pflegekasse – er war für sie zunächst enttäuschend: Sie waren von einem höheren Pflegegrad ausgegangen. Da Claus in seiner Hilflosigkeit besonders „glänzen“ wollte, war er an dem Tag über sich hinausgewachsen und hatte vieles bejaht, was er eigentlich nicht mehr konnte, so schildert es Heide: „zum Beispiel, sich selbst zu rasieren“. Weil zudem ein ärztliches Gutachten fehlte, legte die Familie Widerspruch ein.
„Wenn Sie Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse haben, können Sie innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen“, so der MD.
Heide setzte gemeinsam mit ihrem Mann das Schreiben auf und fügte ihm das zusätzliche ärztliche Gutachten bei.
Nicht jeder Widerspruch ist berechtigt, nicht jeder erfolgreich. Der Fall der Müllers wurde jedoch nochmals überprüft. Die Familie erhielt einen für sie angemessenen Pflegegrad.