Viele Reizdarmpatienten profitieren von einer Ernährung, die arm an fermentierbaren Kohlenhydraten ist. Die Mechanismen dahinter werden heiß diskutiert. Eine Vermutung: Die Darmbarriere wird dichter. Was ist dran?
Wiederkehrende Funktionsstörungen des Darms, die innerhalb eines Jahres länger als drei Monate andauern und denen keine erkennbare gastrointestinale Erkrankung zugrunde liegt, werden als Reizdarmsyndrom (RDS) bezeichnet. In Abhängigkeit der vorherrschenden Beschwerden werden vier Formen unterschieden:
- RDS-D: Diarrhö-dominant, mit überwiegendem Durchfall
- RDS-O: Obstipation-dominant, mit überwiegender Verstopfung
- RDS-M: Mischtyp, mit wechselndem Durchfall und Verstopfung
- RDS-U: Nicht klassifiziert, wenn kein dominantes Muster vorliegt
Belastbare Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz des RDS liegen für Deutschland nicht vor. Schätzungen gehen jedoch von bis zu 20 Millionen betroffenen Personen aus. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer (hier).
Unsichtbarer Gegner
Da die zugrunde liegenden Pathomechanismen des RDS bisher nur unzureichend verstanden sind und wissenschaftliche Befunde oft nur bei einem Teil der Betroffenen zutreffen, bleibt offen, ob es sich beim RDS tatsächlich um ein einheitliches Krankheitsbild handelt – oder vielmehr um mehrere, noch nicht klar abgegrenzte Gesundheitsstörungen. Mögliche Ursachen könnten Veränderungen im Mikrobiom (Dysbiose), eine geschwächte Darmbarriere (Leaky Gut), unterschwellige Entzündungen der Darmschleimhaut (Enteritis) und Störungen der Kohlenhydratverdauung (Malabsorption) sein.
Ziel der Studie des Teams um den Gastroenterologen Jun Gao aus Michigan war es daher, die Wirkung einer Low-FODMAP-Diät (LFD) auf die Barrierefunktion des Darmepithels und die Aktivierung von Mastzellen bei RDS-D-Patienten zu untersuchen – und dabei auch die zugrunde liegenden Mechanismen näher zu beleuchten.
Breites Methodenspektrum
Patienten mit durchfallbetontem Reizdarmsyndrom (nach Rom-IV-Kriterien) wurden an zwei Zentren in die Studie eingeschlossen. Nach einer siebentägigen Screening-Phase folgte eine vierwöchige Intervention mit einer FODMAP-armen Diät (LFD). Zur Sicherstellung der Compliance erhielten alle Teilnehmer während der gesamten Studiendauer standardisierte LFD-Menüs – bestehend aus drei Hauptmahlzeiten und zwei Snacks – mit einem definierten Anteil löslicher Ballaststoffe. Erlaubt waren ausschließlich LFD-konforme Getränke. Zudem wurden die Patienten angehalten, ihre bisherigen RDS-Medikamente unverändert fortzuführen und ihren gewohnten Lebensstil beizubehalten.
Die Schwere der RDS-Beschwerden wurde mithilfe des Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System (IBS-SSS) erfasst. Als Responder galten Patienten mit einer Reduktion des Scores um mindestens 100 Punkte. Ergänzend wurden die Leitsymptome Durchfall und Bauchschmerzen über das Patient-Reported Outcomes Measures Information System (PROMIS) dokumentiert. In umfangreichen In-vivo- und Ex-vivo-Untersuchungen wurde zudem die Barrierefunktion des Dickdarms sowie die Zahl und der Aktivierungsstatus der darmassoziierten Mastzellen überprüft.
Die Untersuchung wurde als unverblindeter Vorher-Nachher-Vergleich (open-label, single-arm clinical trial) durchgeführt, wobei die Non-Responder als interne Kontrollgruppe dienten. Formal handelt es sich um eine mechanistische Studie mit dem primären Ziel, die biologischen Wirkmechanismen der LFD-Intervention aufzuklären.
Folgen
Durchbruch im Kleinformat
Von 48 Patienten, die alle Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten, wurden 42 Patienten (18–65 Jahre) in die Studie aufgenommen, sechs Patienten widerriefen ihr Einverständnis (Drop Outs). 34 Patienten (81 %) sprachen auf die LFD an (Responder), 8 nicht (Non-Responder). 73 % der Responder waren Frauen. Die mittlere Abnahme im IBS-SSS Score betrug 246,5 Punkte (± 74,6) bei den Respondern verglichen mit 19,1 (± 48,9) bei den Non-Respondern. Auch die Leitsymptome Bauchschmerzen und Durchfall (PROMIS) verbesserten sich bei den Respondern im Gegensatz zu den Non-Respondern signifikant (beide p
In den experimentellen Untersuchungen zeigten die Responder nach vier Wochen eine signifikante Verbesserung der Darmbarriere. So nahm die Mannitol-Ausscheidung im Urin bei ihnen deutlich ab (p Tight-Junction-Proteine Zonula occludens (ZO-1), Occludin, Junctional adhesion molecule-A (JAM-A) und Claudin-1 deutlich an. Bei den Non-Respondern traten diese Veränderungen nicht auf.
Tschüss Mastzellen und Bakterien
Die Anzahl der Mastzellen im darmassoziierten Immunsystem (engl. gut-associated lymphoid tissue, GALT) nahm unter der vierwöchigen LFD bei den Respondern pro High Power Field (hpf) signifikant ab (p Histamin, Prostaglandin E2 und Tryptase deutlich (p
Parallel zu den Patientenbeobachtungen führte das Studienteam auch zahlreiche experimentelle Untersuchungen an Mäusen durch. Dabei zeigte sich, dass eine FODMAP-reiche Ernährung den Anteil gramnegativer Bakterien im Dickdarm erhöhte und damit auch die Produktion von Lipopolysacchariden (LPS) zunahm. Über den Toll-like-Rezeptor 4 (TLR-4) aktivierte LPS die Mastzellen, was zur Freisetzung zahlreicher Entzündungsmediatoren führte und die Durchlässigkeit der epithelialen Darmbarriere erhöhte. Eine pharmakologische Blockade von TLR-4 mit Cromolyn-Natrium verhinderte die durch LPS induzierte Störung der Barrierefunktion.
Der Kern der Sache
Die Studie belegt erstmals, dass eine vierwöchige Low-FODMAP-Diät (LFD) bei Patienten mit durchfallbetontem Reizdarmsyndrom (RDS-D) nicht nur die klinischen Beschwerden lindert, sondern zugleich die Struktur und Funktion der Darmbarriere stabilisiert, die Zahl der Mastzellen senkt und die Freisetzung mastzellassoziierter Entzündungsmediatoren reduziert. Trotz dieser außergewöhnlichen Resultate gilt es jedoch, einige Schwächen der Studie zu berücksichtigen: Erstens war ihr Design offen und einarmig. Zweitens wurden die meisten experimentellen Analysen in nur einem der beiden Studienzentren durchgeführt. Drittens war die Beobachtungsdauer auf lediglich vier Wochen begrenzt. Zudem wurden ausschließlich Patienten mit RDS-D eingeschlossen, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere RDS-Subgruppen einschränkt. Die Ergebnisse tragen wesentlich zum besseren Verständnis des Reizdarmsyndroms bei, bieten jedoch noch keine abschließenden Antworten.
Ein Blick hinter die Befunde
Bei der FODMAP-armen Ernährung (LFD) handelt es sich um eine Sonderform der Low-Carb-Diät, d. h. um eine kohlenhydratreduzierte Ernährungsform, bei der bestimmte Einfach-, Zweifach- und Mehrfachzucker sowie Zuckeralkohole vorübergehend stark reduziert oder dauerhaft weggelassen werden (Auslassdiät). Das Akronym FODMAP ist die englische Bezeichnung für fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide and Polyole. Dazu gehören vor allem kurz- und mittelkettige Kohlenhydrate wie z. B. Fruktose, Frukto-Oligosaccharide, Fruktane (z. B. Inulin), Laktose und Galakto-Oligosaccharide, die durch Darmbakterien leicht vergärbar sind. Saccharose (Haushaltszucker) wird offiziell nicht zu den FODMAPs gezählt, obwohl sie zur Hälfte aus Fruktose besteht. Da Glukose und Fruktose im gleichen Verhältnis vorliegen, wird die Fruktose leichter resorbiert und dadurch in der Regel besser vertragen.
In großen Mengen kommen FODMAPs in stark verarbeiteten Fertigprodukten vor wie z. B. in Fabrikbrot, industriell hergestellten Back- und Teigwaren, Milchprodukten, Süßwaren, Fruchtsäften, Softdrinks, Smoothies, Konfitüren, Honig, Agavensirup, Dressings und Ketchup. In geringeren Mengen findet man sie aber auch in ernährungsphysiologisch wichtigen Lebensmitteln wie z. B. Hülsenfrüchten, einigen Nussarten (Cashews, Pistazien, Pekan- und Walnüsse), speziellen Obstsorten (Äpfel, Birnen, Kirschen, Trauben), Kohlgemüse, Zwiebelgewächsen, Zuckererbsen, Rote Beete, Spargel sowie Artischocken, um nur die wichtigsten zu nennen.
Kulinarische Weichmacher
Polyole (Zuckeralkohole) wie z. B. Sorbit, Mannit, Maltit und Xylit finden sich als Lebensmittelzusatzstoffe in zahlreichen industriell hergestellten Speisen und Getränken. Mit ihren vielfältigen funktionellen und technologischen Eigenschaften dienen sie als Süßungs-, Feuchthalte- und Konservierungsmittel, als Geschmacksverstärker sowie als Stabilisatoren zur Texturverbesserung. Stabilisatoren verleihen z. B. Produkten wie Joghurts, Eiscreme und Brotaufstrichen eine cremige Konsistenz, sorgen bei Frucht- und Kaugummis für eine weiche Struktur, tragen zu einer Verbesserung der Schmelzeigenschaften und damit zu einer Optimierung des Mundgefühls bei.
Einige FODMAPs werden im Dünndarm empfindlicher Personen unzureichend metabolisiert und deswegen schlecht aufgenommen (Kohlenhydrat-Malabsorption). Andere sind schwer- oder gar nicht verdaulich. Beide Gruppen wandern größtenteils unverändert in den Dickdarm. Dort werden sie von den Darmbakterien vergoren. Dabei entstehen Gase wie Wasserstoff, Kohlenstoffdioxid und Methan, die zu Blähungen führen und Bauchschmerzen verursachen können. FODMAPs sind darüber hinaus osmotisch aktiv und haben deshalb eine hohe Wasserbindungskapazität. Dies führt bei einigen Reizdarmpatienten zu Durchfällen. Der Anteil der RDS-Patienten mit einer Kohlenhydrat-Malabsorption wird von Experten auf bis zu 90 % geschätzt.
Australische Wurzeln
Das Konzept der Low-FODMAP-Diät wurde 1999 von Susan Joy Shepherd im Rahmen ihrer Doktorarbeit an der Monash Universität in Victoria, Australien, erstmalig vorgestellt. In die wissenschaftliche Fachwelt führte die Gastroenterologin das Ernährungskonzept dann 2005 ein (hier). Die Hypothese, dass der übermäßige Konsum von schlecht resorbierbaren, kurzkettigen Kohlenhydraten und Zuckeralkoholen zu funktionellen Darmbeschwerden führen kann, wurde zunächst im Kontext von Morbus Crohn diskutiert. Erst später wurde das Konzept auch auf das Reizdarmsyndrom angewendet. In der klinischen Schlüsselstudie von Shepherd zeigte sich, dass eine FODMAP-arme Ernährung die Symptome bei einem Teil der RDS-Patienten signifikant lindern kann.
Diese Erkenntnis führte 2011 zur Aufnahme des FODMAP-Konzepts in die erste deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung des Reizdarmsyndroms. Die FODMAP-Diät wurde zunächst jedoch nur als experimenteller Ansatz erwähnt (ohne Empfehlungsgrad), da die Evidenzbasis zu diesem Zeitpunkt noch sehr klein war. Nachfolgende Publikationen aus dem Team um S. Shepherd sowie aus anderen Arbeitsgruppen bildeten dann die Grundlage für das heutige Verständnis der Low-FODMAP-Diät als therapeutische Maßnahme bei Patienten mit Reizdarmsyndrom (hier und hier).
Blähbauch-Bremse
Gemäß der aktuellen Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) sowie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) sollte eine Ernährungstherapie im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts mit weiteren Heilverfahren, etwa zur Stressreduktion, Alkoholverzicht und medikamentösen Maßnahmen individuell kombiniert werden. Die Leitlinie empfiehlt eine Low-FODMAP-Diät für eine begrenzte Zeit als Erstlinientherapie bei Patienten mit Bauchschmerzen, Blähungen und Diarrhö als dominante Symptome eines Reizdarmsyndroms (RDS-D). Bei dem Leitsymptom Obstipation (RDS-O) gibt es lediglich eine „Kann“-Empfehlung für eine FODMAP-arme Diät.
Bei einer Low-FODMAP-Diät verzichten Betroffene in einer ersten Phase ein paar Wochen lang komplett auf alle stark verarbeiteten Fertigprodukte sowie natürlichen Lebensmittel mit einem Überschuss bzw. hohen Gehalt an potenziell reizenden Kohlenhydraten (Auslass-Diät). In der anschließenden schrittweisen Re-Exposition wird die individuelle Toleranzgrenze für die anschließende Langzeiternährung ermittelt. Aufgrund der heterogenen Datenlage ist die Wirksamkeit einer FODMAP-armen Ernährung jedoch nach wie vor umstritten.
Die Suche geht weiter
Da jegliche Nahrung den Darm passiert, liegt ein Zusammenhang zwischen der Ernährung und dem Reizdarmsyndrom nahe. Laut aktueller Datenlage geht eine Vielzahl chronischer Zivilisationskrankheiten mit strukturellen und funktionellen Veränderungen der Darmschleimhaut einher. Dazu zählen neben Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Zöliakie auch Asthma, Neurodermitis, Psoriasis, Akne, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose, Adipositas, Fettleber, Typ-2-Diabetes, Arteriosklerose, Rheuma, Gicht sowie zahlreiche Krebserkrankungen. Dem Mikrobiom scheint dabei eine entscheidende Rolle zuzukommen. Unklar ist allerdings, ob die Veränderungen ursächlich oder Folge sind.
Kritiker bemängeln, dass das FODMAP-Konzept die Behandlung des Reizdarmsyndroms zu stark auf einzelne Nahrungsbestandteile reduziert. So werden z. B. stark verarbeitete Fertigprodukte (ultra-processed foods; UPF) wie Toastbrot und Süßwaren mit natürlichen Lebensmitteln wie Hülsenfrüchten und Kirschen in einen Topf geworfen. Aus zahlreichen Studien ist jedoch bekannt, dass die Anreicherung einzelner Nährstoffe (relativer und absoluter Anteil von Komponenten) sowie deren Struktur und Beschaffenheit (Lebensmittelmatrix) einen maßgeblichen Einfluss auf deren Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit hat. Eine Ernährung mit einem hohen Anteil an UPFs steht deshalb in Verdacht, ein RDS zu begünstigen (hier, hier und hier).
Als wesentliche Risikofaktoren werden Fruktose, Invertzucker, Fruktose-Glukose-Sirup und Laktose sowie synthetische Lebensmittelzusatzstoffe (Emulgatoren, Konservierungsstoffe, Stabilisatoren) und ein zu geringer Gehalt an Ballaststoffen sowie bioaktiven Substanzen, Mineralstoffen und Spurenelementen in der Nahrung diskutiert. Erste Untersuchungen zu Ernährungskonzepten mit naturbelassenen Lebensmitteln, wie der klassischen mediterranen Kost, liefern bereits vielversprechende Ergebnisse (hier und hier).
Gao et al.: Low-FODMAP-Diet improves colonic barrier function and mast cell activation in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: A mechanistic trial. Gastroenterology 2025; in press. doi: 10.1053/j.gastro.2025.07.016
Layer et al.: Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom. Z Gastro-enterol 2021; 59: 1323-1415. doi: fehlt
Shepherd: Dietary management of gastrointestinal disease: gluten in coeliac disease and FODMAPs in IBS. Monash University, Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences 1999; Trove / National Library of Australia.
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Shepherd et al.: Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized, placebo-controlled evidence. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008. doi: 10.1016/j.cgh.2008.02.058
Roest et al.: The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. International Journal of Clinical Practice, 2013. doi: 10.1111/ijcp.12128
Haghbin et al.: Efficacy of Dietary Interventions for Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J. Clin. Med, 2024. doi: 10.3390/jcm13247531
Chang et al.: Gastrointestinal Microbiome and Multiple Health Outcomes: Umbrella Review. Nutrients, 2022. doi: 10.3390/nu14183726
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Narula et al.: Food Processing and Risk of Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023. doi: 10.1016/j.cgh.2023.01.012
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Cuffe et al.: Efficacy of dietary interventions in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2025. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00054-8
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