1<\/a>].\u00a0<\/p>\n Der Patient und seine Vorgeschichte<\/b> <\/p>\n
Der Patient wird im April 2024 per Rettungswagen mit seit 2 Wochen bestehender Hypotension, Fatigue, Muskelschw\u00e4che und posturalem Schwindel in die Notaufnahme eines Krankenhauses in Toronto gebracht. Neurologische Defizite, Fieber, Nachtschwei\u00df, gastrointestinale Beschwerden und Atemnot verneint er. Aufgrund von Appetitlosigkeit und Kraftmangel nimmt er zuletzt nur wenig Nahrung und Fl\u00fcssigkeit zu sich. Ein selbst gemessener Blutdruck von 68\/46 mmHg habe ihn veranlasst, den Notruf zu w\u00e4hlen.<\/p>\n
Zu seinen bekannten Vorerkrankungen geh\u00f6ren eine HIV-Infektion seit dem Jahr 2018, eine COPD seit dem Jahr 2020, eine behandelte arterielle Hypertonie, Harnverhalt, rezidivierende ven\u00f6se Thromboembolien und eine periphere Neuropathie. Zudem hatte er vor Kurzem einen Schlaganfall erlitten. Seine Vorgeschichte zeigt, dass er seit dem Jahr 2020 Fluticason zur COPD-Behandlung erh\u00e4lt und seither wiederholt Episoden von Fatigue, posturalem Schwindel und Muskelschw\u00e4che hat.\u00a0<\/p>\n
Nach seinem Schlaganfall im Dezember 2023 wird seine antihypertensive Therapie von einer Monotherapie mit Perindopril auf eine Tripeltherapie mit Ramipril, Amlodipin und Chlorthalidon umgestellt. Zus\u00e4tzlich wird Terazosin zur Behandlung des Harnverhalts verschrieben. Nach dieser Umstellung verschlechtern sich seine Symptome, ohne dass neurologische Defizite auftreten.<\/p>\n
K\u00f6rperliche und apparative Untersuchungen<\/b> <\/p>\n
Bei der Aufnahme liegt sein Blutdruck bei 80\/51 mmHg. Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffs\u00e4ttigung und K\u00f6rpertemperatur sind normal. Eine Infusion von 500 ml Kochsalzl\u00f6sung erh\u00f6ht den Blutdruck vor\u00fcbergehend auf 112\/61 mmHg.\u00a0<\/p>\n
Eine k\u00f6rperliche Untersuchung zeigt zentrale Adipositas bei insgesamt kachektischer Konstitution, Pergamenthaut, multiple Blutungsstellen und eine dorsozervikale Beule.<\/p>\n
Routine-Bluttests sind unauff\u00e4llig, aber die CD4+-Zahlen sind mit 0,17 \u00d7 10\u2079\/L im Vergleich zu seiner Baseline von 0,40 \u00d7 10\u2079\/L erh\u00f6ht. Zudem lassen sich 99 HIV-RNA-Kopien pro Milliliter nachweisen, w\u00e4hrend fr\u00fchere Werte unter der Nachweisgrenze lagen.<\/p>\n
Diagnostik und Therapie<\/b> <\/p>\n
Da eine Hypovol\u00e4mie und eine m\u00f6gliche \u00dcbertherapie der arteriellen Hypertonie vermutet werden, setzt das \u00c4rzteteam Ramipril, Amlodipin, Chlorthalidon und Terazosin ab. Dies f\u00fchrt zu einer kurzfristigen Besserung. Bei der erneuten Gabe einer niedrigen Dosis Ramipril entwickelt der Patient eine ausgepr\u00e4gte orthostatische Dysregulation mit Blutdruckwerten von 145\/79 mmHg im Liegen und 73\/41 mmHg nach einer Minute Stehen.<\/p>\n
Weitere diagnostische Tests schlie\u00dfen Vitamin-B12- und Thyrotropin-Mangel als Ursache aus. Da keine infekti\u00f6sen oder metabolischen Gr\u00fcnde f\u00fcr die Hypotonie vorliegen, erfolgt eine Messung der morgendlichen Kortisol- und Kortikotropinwerte. Die Kortisolwerte sind mit weniger als 28 mmol\/l auffallend niedrig, w\u00e4hrend Kortikotropin mit 4,1 pmol\/l normal ist. Dies f\u00fchrt zur Verdachtsdiagnose einer Nebenniereninsuffizienz. Eine CT-Untersuchung der Nebennieren best\u00e4tigt diese Diagnose.<\/p>\n
Im Gespr\u00e4ch mit dem Patienten stellt sich heraus, dass er vor 2 Wochen eigenm\u00e4chtig s\u00e4mtliche Medikamente abgesetzt hat. Erst durch diese Information erkennt das \u00c4rzteteam, dass das abrupte Absetzen der Glukokortikoide zur Demaskierung einer Nebenniereninsuffizienz gef\u00fchrt hat. Diese Insuffizienz ist vermutlich eine Folge der Wechselwirkungen zwischen dem in seiner antiretroviralen Therapie (ART) enthaltenen Cobicistat und dem inhalierten Fluticason aus seiner COPD-Behandlung.<\/p>\n
Die anschlie\u00dfende Therapie mit oralem Hydrokortison (20 mg morgens, 10 mg abends) und Fludrocortison (0,05 mg t\u00e4glich), das Absetzen der Hypertoniemedikation und eine Anpassung der COPD-Behandlung f\u00fchren zu einer raschen Besserung der Symptome. Nach seiner Entlassung wird auch die ART angepasst.<\/p>\n
Diskussion<\/b> <\/p>\n
Cobicistat wurde 2012 als Alternative zu Ritonavir eingef\u00fchrt. Sein gr\u00f6\u00dfter Vorteil besteht im engeren Cytochrom-P450-Isoenzym-Interaktionsprofil. Aufgrund seiner inhibierenden Eigenschaften auf CYP3A4 und das p-Glykoprotein ist dennoch ein breites Spektrum an Medikamenteninteraktion m\u00f6glich. So wird Fluticason von hepatischen CYP3A4 metabolisiert.<\/p>\n
Obwohl Fluticason im vorliegenden Fall inhaliert worden ist, kam es durch die starke CYP3A4-Inhibition durch Cobicistat wahrscheinlich zu einer systemischen Fluticasonexposition. Der resultierende \u00dcberschuss an Steroidhormonen zeigte sich teils in der zentralen Adipositas des Patienten sowie an der dorsozervikalen Beule (Stiernacken). Allerdings treten diese Symptome auch bei HIV-assoziierter Lipodystrophie auf.<\/p>\n
Der einzige klinische Befund, der eine sichere Differenzierung zwischen steroidinduzierter Nebenniereninsuffizienz und HIV-assoziierter Lipodystrophie erm\u00f6glichte, war daher die orthostatische Dysregulation.<\/p>\n
\u201eIn unserem Fall war eine Deeskalation der COPD-Therapie [als Teil der Probleml\u00f6sung] machbar und sinnvoll\u201c, schreiben Autoren. In anderen F\u00e4llen m\u00fcsse hingegen das Fluticason durch Beclomethason ersetzt werden, das als eins der wenigen Kortikosteroide nicht \u00fcber CYP3A4 metabolisiert wird.\u00a0<\/p>\n
Jedenfalls zeige demonstriere der vorliegende Bericht, dass \u201edie Kontrolle m\u00f6glicher Medikamenteninteraktionen\u201c sowie das Vermeiden \u201e[kognitiver] \u00dcberm\u00fcdung\u201c f\u00fcr \u00c4rztinnen und \u00c4rzte in Zeiten zunehmender Polymedikation von wesentlicher Bedeutung sei.<\/p>\n
Der Beitrag ist im Original erschienen auf\u00a0Univadis.de<\/a>. <\/p>\n\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Ein 72-j\u00e4hriger Mann wird mit starker Hypotension, Schwindel und Muskelschw\u00e4che ins Krankenhaus eingeliefert. Trotz Fl\u00fcssigkeitsgabe und Absetzen seiner…\n","protected":false},"author":2,"featured_media":238813,"comment_status":"","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[137],"tags":[29,30,141,232,37832,74694,66104],"class_list":{"0":"post-238812","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-gesundheit","8":"tag-deutschland","9":"tag-germany","10":"tag-gesundheit","11":"tag-health","12":"tag-hiv","13":"tag-hiv-erkrankung","14":"tag-hiv-infektion"},"share_on_mastodon":{"url":"","error":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/238812","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=238812"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/238812\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/media\/238813"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=238812"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=238812"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=238812"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}