Sowohl zur antiangin\u00f6sen Therapie als auch zur Prognoseverbesserung stehen verschiedene Medikamente zur Verf\u00fcgung. Verschlechtert sich die Situation oder liegen ausgepr\u00e4gte Stenosen vor, kann eine Revaskularisation in Form einer Perkutanen Koronarintervention (PCI) oder eine Bypassoperation durchgef\u00fchrt werden. Gerade bei weniger komplexen Gef\u00e4\u00dfverengungen wird deutlich h\u00e4ufiger die weniger invasive PCI pr\u00e4feriert. Im europ\u00e4ischen Vergleich werden in Deutschland relativ viele Patientinnen und Patienten mit PCI behandelt (2<\/a>). Der Eingriff wurde im Jahr 2022 knapp 300\u00a0000 Mal durchgef\u00fchrt (3<\/a>).<\/p>\n Schon l\u00e4nger schwelt deshalb hierzulande die Diskussion, ob \u00c4rztinnen und \u00c4rzte zu h\u00e4ufig KHK-Betroffene einer PCI unterziehen, die im Vergleich zu einer rein medikament\u00f6sen Behandlung m\u00f6glicherweise gar keinen Nutzen mit Blick auf Prognose und Symptomatik haben.<\/p>\n Das Deutsche \u00c4rzteblatt hat deshalb 3 Fachleute gefragt: Wann ist bei CCS mit Angina eine PCI als Erg\u00e4nzung zur optimalen medikament\u00f6sen Therapie (OMT) sinnvoll? Valentin Frimmer<\/p>\n EINSCH\u00c4TZUNG | Jonathan Rilinger \u201ePatienten mit CCS und Angina pectoris sollten nach Ausschluss von prognostisch relevanten Stenosen zun\u00e4chst konsequent antiangin\u00f6s behandelt werden.\u201c<\/p>\n PD Dr. med. Jonathan Rilinger, Oberarzt, Interventionelle Kardiologie, Universit\u00e4ts-Herzzentrum Freiburg \u2022 Bad Krozingen<\/p>\n Die Therapie des CCS basiert auf 3 S\u00e4ulen: 1. Patientenschulung, Livestyle-Optimierung und Bewegungstherapie; 2. medikament\u00f6se Therapie; 3. Revaskularisation.<\/p>\n Wichtig ist hierbei, klar zwischen prognostischer und symptomatischer Therapie zu unterscheiden. Bei der Prognoseverbesserung geht es um das Vermeiden kardiovaskul\u00e4rer Events, bei der symptomatischen Behandlung steht die Abschw\u00e4chung der Angina im Vordergrund.<\/p>\n F\u00fcr die Prognoseverbesserung ist eine OMT von zentraler Bedeutung (4<\/a>), aber gro\u00dfe randomisierte Studien haben gezeigt, dass zus\u00e4tzlich zur medikament\u00f6sen Therapie bei bestimmten Patientenkollektiven mit CCS ein klarer prognostischer Benefit durch eine Revaskularisation besteht (4<\/a>, 5<\/a>, 6<\/a>). Dies sind in erster Linie Patienten mit einer funktionell signifikanten Hauptstammstenose, koronarer Dreigef\u00e4\u00dferkrankung oder proximaler LAD-Stenose.<\/p>\n Neben der prognostischen Indikation zur Revaskularisation gibt es aber auch die symptomatische Indikation aufgrund einer anhaltenden Angina pectoris (7<\/a>). Die Revaskularisation sollte jedoch erst dann erfolgen, wenn die medikament\u00f6se antiangin\u00f6se Therapie ausgesch\u00f6pft ist. Das findet sich auch als Klasse-I-Empfehlung in der CCS-Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) (4<\/a>).<\/p>\n Hier liegt sicherlich ein gro\u00dfes Potenzial in der Verbesserung der Behandlungsalgorithmen im klinischen Alltag. Patientinnen und Patienten mit CCS und Angina pectoris sollten daher nach Ausschluss von prognostisch relevanten Stenosen zun\u00e4chst konsequent antiangin\u00f6s behandelt werden. Hierf\u00fcr stehen mehrere Substanzklassen wie Betablocker, Dihydropyridin-Calcium-Kanalblocker, Nitrate und Nicorandil, Diltiazem und Verapamil, Trimetazidin, Ranolazin und Ivabradin zur Verf\u00fcgung, welche einzeln oder in Kombination angewandt werden sollten. Hierbei ist eine individuelle Betrachtung der Komorbidit\u00e4ten und der Fokus auf vasospastische Angina oder Angina bei mikrovaskul\u00e4rer Dysfunktion im Rahmen der von der ESC neu geschaffenen Entit\u00e4t der ANOCA (angina and non-obstructed coronary arteries) entscheidend (4<\/a>). \u25a0<\/p>\n Interessenkonflikt: Der Autor erkl\u00e4rt, keine Interessenkonflikte zu haben.<\/p>\n EINSCH\u00c4TZUNG | Peter Ong \u201eDer symptomatische Benefit ist dann besonders gro\u00df, wenn eine starke Beschwerdesymptomatik vor der PCI vorliegt.\u201c<\/p>\n Prof. Dr. med. Peter Ong, Oberarzt, Abteilung f\u00fcr Kardiologie und Angiologie am Robert Bosch Krankenhaus in Stuttgart<\/p>\n Die Evaluation von Patientinnen und Patienten mit Angina pectoris ist eine der Kernaufgaben in der Inneren Medizin\/Kardiologie. Die aktuelle ESC-Leitlinie zum CCS empfiehlt, die Begriffe \u201etypische\u201c und \u201eatypische\u201c Angina nicht mehr zu verwenden (4<\/a>). Stattdessen soll eine detaillierte Beschreibung der Symptome erfolgen. Dies liegt unter anderem daran, dass die Ursachen einer Angina pectoris erstmals balancierter dargestellt werden und auch ANOCA (Angina ohne epikardiale Koronarstenosen) ber\u00fccksichtigt wird. Empfohlen wird bei Verdacht auf eine stenosierende KHK die Anwendung des sogenannten Symptom Score. Hieraus und aus den Risikofaktoren leitet sich die Pr\u00e4testwahrscheinlichkeit ab, die eine Leitschnur f\u00fcr die weitere Diagnostik ist. Bei Nachweis einer relevanten, stenosierenden KHK gibt es eine Empfehlung zur Revaskularisation aus a) prognostischer und\/oder b) symptomatischer Indikation je nach Ausma\u00df der Erkrankung in Bezug auf den Syntax-Score. Auch wenn fr\u00fchere Arbeiten sowohl den prognostischen als auch den symptomatischen Benefit der PCI bei CCS infrage gestellt haben (8<\/a>), zeigen neuere Studien beides auf (9<\/a>, 10<\/a>). Allerdings sollte bei der Durchf\u00fchrung einer PCI ein besonderes Augenmerk auf die h\u00e4modynamische Relevanz von epikardialen Stenosen (beispielsweise durch eine Druckdrahtmessung) gelegt werden, sofern kein nichtinvasiver Isch\u00e4mienachweis vorliegt. Au\u00dferdem wird in der ESC-Leitlinie die Bedeutung der intrakoronaren Bildgebung betont. Sowohl diese Bildgebung als auch die Druckdrahtmessung sind wichtig, um sowohl geeignete L\u00e4sionen zu versorgen als auch ein optimales Ergebnis zu erreichen. Wenn die PCI also \u201egut gemacht\u201c ist, dann profitieren die Patienten auch davon. Der symptomatische Benefit ist dann besonders gro\u00df, wenn eine starke Beschwerdesymptomatik vor der PCI vorlag (11<\/a>). Im Zeitalter der kardiologischen Pr\u00e4zisionsmedizin sollte ein individueller Ansatz praktiziert werden. Dieser ber\u00fccksichtigt nicht nur Symptome, Komorbidit\u00e4ten und Patientenwunsch, sondern auch Koronarmorphologie und Koronarphysiologie f\u00fcr die beste Therapieentscheidung. \u25a0<\/p>\n Interessenkonflikt: Der Autor erkl\u00e4rt, von Abbott, Amgen, Pohl-Boskamp und Shockwave Reisekosten sowie Honorare f\u00fcr Veranstaltungen erhalten zu haben. Zudem wurden von der Berthold-Leibinger-Stiftung Gelder f\u00fcr Forschungsvorhaben bezahlt.<\/p>\n EINSCH\u00c4TZUNG | David Leistner \u201eBei der koronaren Herzkrankheit ist der Vulnerabilit\u00e4tsstatus von Koronarplaques aus der Therapie der Zukunft nicht mehr wegzudenken.\u201c<\/p>\n Prof. Dr. med. David Leistner, Direktor der Kardiologie und Angiologie, Herz- und Gef\u00e4\u00dfzentrum des Universit\u00e4tsklinikums Frankfurt<\/p>\n Seit Jahrzehnten dominiert der Behandlungsfokus Myokardisch\u00e4mie die Therapiestrategie bei der KHK \u2013 gerade im Kontext des CCS. Aktuell wird die Indikation zur Revaskularisierung bei CCS-Patienten entweder auf der Basis einer bestehenden relevanten myokardialen Isch\u00e4mie in einem nichtinvasiven Isch\u00e4mietest oder auf Basis einer h\u00e4modynamischen Signifikanz der Stenose gestellt. Dieses Vorgehen hat gerade im Vergleich zur rein angiografisch-orientierten Koronarintervention das Outcome speziell f\u00fcr die PCI optimiert (12<\/a>). Dennoch muss ein entscheidendes Faktum beachtet werden: Bis heute konnte keine randomisierte Studie einen relevanten prognostischen Effekt f\u00fcr eine Revaskularisierung per PCI beim CCS zeigen. Es dr\u00e4ngt sich die Frage auf: Ist Isch\u00e4mie m\u00f6glicherweise das falsche Therapietarget (5<\/a>)? Es ist bekannt, dass die H\u00e4lfte der kritischen Koronarereignisse \u2013 Myokardinfarkte und kardiale Todesf\u00e4lle \u2013 im Bereich sogenannter vulnerabler Plaques entstehen, die aktuell nur durch Einstellung der Risikofaktoren behandelt werden (13<\/a>).<\/p>\n K\u00fcrzlich lieferte die PREVENT-Studie erstmals Hinweise, dass in Zeiten moderner nichtinvasiver hochaufl\u00f6sender und intravaskul\u00e4rer Diagnostikm\u00f6glichkeiten eventuell die KHK-Behandlung neu gedacht werden muss (14). In der Studie nahmen Patientinnen und Patienten mit per intravaskul\u00e4rem Ultraschall (IVUS) detektierten vulnerablen, aber nicht isch\u00e4mie-induzierenden Koronarl\u00e4sionen teil. Sie profitierten von einer PCI in Kombination mit Senkung des LDL-Cholesterins und Kontrolle weiterer Risikofaktoren. Sicherlich fehlen noch aussagekr\u00e4ftige Endpunktstudien zur sogenannten Pr\u00e4ventiven PCI, die die interventionell kontrollierte Plaquestabilisierung und das Stent-assoziierte Risiko dem nat\u00fcrlichen Risiko der Hochrisikoplaque ohne PCI-Stabilisierung gegen\u00fcberstellen. Sicher ist aber bereits, dass der Vulnerabilit\u00e4tsstatus von Koronarplaques aus der KHK-Therapie der Zukunft nicht mehr wegzudenken ist. \u25a0<\/p>\n Interessenkonflikt: Der Autor erkl\u00e4rt, von Abbott, Vascular und Siemens Beraterhonorare erhalten zu haben. Von Abbott, Vascular und Boston erhielt er Vortragshonorare sowie Gelder zur Durchf\u00fchrung klinischer Studien. Von Abbott und Vascular bekam er Gelder f\u00fcr Forschungsvorhaben.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Bei der koronaren Herzkrankheit werden in Deutschland besonders h\u00e4ufig Perkutane Koronarinterventionen durchgef\u00fchrt. 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