{"id":397931,"date":"2025-09-05T04:53:10","date_gmt":"2025-09-05T04:53:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/397931\/"},"modified":"2025-09-05T04:53:10","modified_gmt":"2025-09-05T04:53:10","slug":"versicherer-duerfen-sich-nicht-mit-alter-regelung-rausreden-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.europesays.com\/de\/397931\/","title":{"rendered":"Versicherer d\u00fcrfen sich nicht mit alter Regelung rausreden"},"content":{"rendered":"

\n Wer vor Januar 2017 pflegebed\u00fcrftig<\/a> geworden ist, wurde zu Beginn in eine der drei Pflegestufen<\/a> eingeordnet. Erst mit dem Pflegest\u00e4rkungsgesetz II wurden ein neuer Pflegebed\u00fcrftigkeitsbegriff sowie die Pflegegrade von 1 bis 5<\/a> eingef\u00fchrt. Auch die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)<\/a> l\u00e4uft nun nach anderen Kriterien ab. Wo fr\u00fcher der Zeitaufwand<\/a> ausschlaggebend war, stehen heute Selbstst\u00e4ndigkeit und F\u00e4higkeiten der pflegebed\u00fcrftigen Person im Vordergrund.\n <\/p>\n

\n Weil andere Kriterien f\u00fcr die Einstufung relevant sind, lassen sich die Pflegestufen von damals nicht einfach in die heutigen Pflegegrade umwandeln. Das hat sich zumindest ein Versicherer zunutze gemacht.\n <\/p>\n

\n Wie das Portal versicherungsbote.de<\/a> berichtet, handelt es sich in dem Fall um Leistungen aus einer Existenzschutzversicherung, die laut Police erst ab der Einstufung in eine Pflegestufe greifen. Mit der Umstellung auf Pflegegrade wurde der Tarif nicht angepasst und der Versicherer verweigerte die Leistung \u2013 weil die Bedingung \u201ePflegestufe\u201c nicht erf\u00fcllt sei. Am 20. August 2025 hat der Bundesgerichtshof (BGH) ein f\u00fcr die Praxis bedeutsames Urteil gef\u00e4llt. Worum geht es?\n <\/p>\n

Pflegegrad statt Pflegestufe: Versicherer pocht mit alter Regelung auf Leistungsfreiheit<\/p>\n

\n In dem Fall, der nun vor dem BHG verhandelt wurde, ging es dem Urteil (Az.: IV ZR 164\/23<\/a>) zufolge um eine Erwachsenen-Existenzschutzversicherung, die der Kl\u00e4ger im Oktober 2011 abgeschlossen hatte. Greifen sollte die Versicherung unter anderem, wenn eine \u201ePflegestufe gem\u00e4\u00df Sozialgesetzbuch (SGB)\u201c festgestellt wurde. In der Versicherungspolice gilt demnach als Voraussetzung einer monatlichen Rente bei Pflegebed\u00fcrftigkeit<\/a> Folgendes: \u201eDie versicherte Person erh\u00e4lt auf Grund eines Unfalles oder wegen einer w\u00e4hrend der Vertragslaufzeit aufgetretenen oder diagnostizierten Krankheit eine Einstufung der Pflegestufe I<\/a>, II<\/a> oder III<\/a> nach SGB.\u201c Zudem seien f\u00fcr die \u201eLeistungsabwicklung ausschlie\u00dflich diese Bewertungsma\u00dfst\u00e4be ma\u00dfgebend\u201c.\n <\/p>\n

\n Die Voraussetzungen f\u00fcr eine Einstufung in eine der drei Pflegestufen waren dem BGH zufolge bis einschlie\u00dflich 31. Dezember 2016 in \u00a7\u00a015 Abs. 1 Satz 1 SGB XI geregelt. Zum 1. Januar 2017 traten die Pflegegrade von 1 bis 5<\/a> an ihre Stelle. Auch der Gesetzestext<\/a> wurde entsprechend angepasst. Dem ist die beklagte Versicherung nicht gefolgt. Die Bedingungen im Tarif des Kl\u00e4gers wurden laut dem Urteil nicht \u00fcberarbeitet.\n <\/p>\n

\n Der Kl\u00e4ger wurde am 30. November 2017 wegen Dienstunf\u00e4higkeit in den Ruhestand versetzt. Der zust\u00e4ndige Gutachter stufte den Mann bei der Feststellung auf Pflegebed\u00fcrftigkeit in Pflegegrad 2<\/a> ein. Daraufhin beantragte der Kl\u00e4ger eine Pflegerente aus seiner Existenzschutzversicherung. Diese berief sich allerdings auf Leistungsfreiheit, da der Mann die Voraussetzungen f\u00fcr eine Pflegestufe nicht erf\u00fcllte. Er zog vor Gericht und k\u00f6nnte nun Recht bekommen.\n <\/p>\n

Egal, ob Pflegegrad oder Pflegestufe? So hat das BHG entschieden<\/p>\n

\n Der Kl\u00e4ger forderte vor Gericht eine Zahlung in H\u00f6he von 48.000 Euro sowie Zinsen und ab Juli 2020 eine monatliche Rente in H\u00f6he von 1500 Euro bis zu seinem Tod. In erster und zweiter Instanz hatte der Mann laut dem BGH nur teilweise beziehungsweise keinen Erfolg. Im Revisionsverfahren vor dem Bundesgerichtshof wurde der Fall zwar nicht endg\u00fcltig gekl\u00e4rt und an das Berufungsgericht, das Oberlandesgericht Frankfurt, zur\u00fcckgegeben, trotzdem hat der BGH eine wichtige Einordnung gegeben: Es lag eine planwidrige Regelungsl\u00fccke vor und die h\u00e4tte behoben werden m\u00fcssen.\n <\/p>\n

\n Was bedeutet das? Laut versicherungsbote.de gingen 2011, als der Vertrag geschlossen wurde, beide Parteien selbstverst\u00e4ndlich davon aus, dass Pflegestufen die verbindliche Grundlage f\u00fcr eine Pflegebed\u00fcrftigkeit sind. Die Gesetzes\u00e4nderung hin zu Pflegegraden sei nicht vorhersehbar gewesen. Damit sei es nicht zul\u00e4ssig, das Leistungsversprechen bei Pflegebed\u00fcrftigkeit ins Leere laufen zu lassen. Vielmehr h\u00e4tte eine erg\u00e4nzende Vertragsauslegung erfolgen und die entscheidende Frage beantwortet werden m\u00fcssen: Was h\u00e4tten die Parteien vereinbart, wenn sie die damalige Pflegereform vorausgesehen h\u00e4tten?\n <\/p>\n

\n Im Urteil des BGH betont der Richter, dass die fr\u00fchere Pflegestufe I nicht automatisch mit Pflegegrad 2 gleichzusetzen ist. Denn mit der Reform von 2017 wurde der Pflegebed\u00fcrftigkeitsbegriff deutlich erweitert, weshalb nun insbesondere psychische und kognitive Einschr\u00e4nkungen schneller zu einer Pflegebed\u00fcrftigkeit<\/a> f\u00fchren. W\u00fcrde man Pflegestufen mit Pflegegraden gleichsetzen, k\u00f6nnte das dem BGH zufolge zu einer erheblich ver\u00e4nderten Kalkulation aufseiten des Versicherers f\u00fchren \u2013 weil deutlich mehr Menschen Anspruch auf Leistungen h\u00e4tten.\n <\/p>\n

\n Ob ein Anspruch besteht, m\u00fcsse daher im Einzelfall gepr\u00fcft werden. Gegebenenfalls m\u00fcssten Sachverst\u00e4ndige laut versicherungsbote.de pr\u00fcfen, ob der gesundheitliche Zustand nach altem Recht einer Pflegestufe entsprochen h\u00e4tte. Was dem BGH zufolge aber nicht geht: Versicherer k\u00f6nnen sich nicht mit Leistungsfreiheit herausreden, weil es inzwischen keine Pflegestufen mehr gibt. Altvertr\u00e4ge, die sich noch auf Pflegestufen beziehen, m\u00fcssen daher gepr\u00fcft werden, da sie in der Praxis zu Problemen f\u00fchren k\u00f6nnen.\n <\/p>\n