Aasta alguses kirjutasime ajakirjas Eesti Arst, et patsiendikindlustus on 2024. aasta “ämber”. Just sellise “auhinna” andis Tallinna Perearstide Selts 1. novembril 2024 jõustunud tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse seadusele ehk rahvakeeli patsiendikindlustusele. “Ämbri” staatus on aastaga vaid süvenenud.
Tartu Kiirabi juht Lauri Kõrgvee kirjutas hiljuti Postimehes, et Tartu Kiirabi maksab patsiendikindlustuse eest ligikaudu 200 000 eurot aastas, samal ajal kui aasta jooksul ei ole tehtud ühtegi väljamakset. Kõrgvee sõnul tuleks süsteem ajutiselt peatada või põhjalikult reformida.
Seevastu terviseamet ja sotsiaalministeerium probleemi ei tunnista. Hiljutises kokkuvõttes patsiendikindlustuse esimese tegutsemisaasta kohta teatas terviseamet, et uue kohustusega on üldjoontes hästi toime tuldud.
Kellel on õigus? Enne otsuse tegemist tuleb aru saada, et koos patsiendikindlustuse loomisega toimus Eesti tervishoiusüsteemis veel kaks suurt muudatust. Nimelt sisuliselt kaotati arsti isiklik vastutus ja loodi patsiendi ohutusjuhtumite andmekogu, millesse kogutakse ravivigade statistikat.
Arsti vastutuse tühistamine ja uue andmekogu loomine ei vajanud suurt rahasüsti, kuid aitasid muuta tervishoiuteenuse osutamist läbipaistvamaks ja kvaliteetsemaks. Patsiendikindlustus on seevastu äärmiselt koormav tervishoiusüsteemile ning võib tõesti viia amerikaniseerumiseni, nagu arvab perearst Eero Merilind. Kui kulukas on patsiendikindlustus?
Kindlustusmaksete kulud
Riigihangete registrist selgub, et lisaks Tartu Kiirabile maksavad ka teised raviasutused patsiendikindlustuseks suuri summasid: Tallinna Kiirabi 170 112 eurot, Lääne-Tallinna Keskhaigla 227 417 eurot, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Ida-Tallinna Keskhaigla kumbki ligi 400 000 eurot ning Tartu Ülikooli Kliinikum pea pool miljonit eurot.
Kõikide raviasutuste kogukulu väljaselgitamine on keeruline, sest enamik Eesti raviasutusi ei pidanud kindlustusandja leidmiseks korraldama riigihanget. Kuna kindlustusandjad ei ole ka ise oma tulusid avaldanud, tugineme varasematele hinnangutele.
Sotsiaalministeerium prognoosis patsiendikindlustuse kuludeks seaduse eelnõu seletuskirjas umbes 0,5 protsenti tervishoiuteenuste eelarvest. Tervisekassa 2025. aasta eelarve tervishoiuteenuste osa on umbes kaks miljardit eurot, millest 0,5 protsenti on kümme miljonit eurot.
See kolm aastat tagasi tehtud prognoos on osutunud üsna täpseks. Tervisekassa dokumendiregistrist võib leida juhatuse otsuse, mis kinnitab, et 2025. aasta esimesel poolaastal maksti raviasutustele umbes kaks miljonit eurot patsiendikindlustuse kulude katteks. Terve aasta peale on planeeritud neli miljonit eurot.
Kuna tervisekassa katab kuni 50 protsenti kindlustusmaksest, siis teist sama palju peavad raviasutused ise tasuma. Seega, kui tervisekassa panustab umbes neli miljonit eurot aastas, siis raviasutused maksavad veel vähemalt sama palju.
Nii kujuneb 2025. aasta kindlustusmaksete kogusummaks tõenäoliselt üle kaheksa miljoni euro. Ja see summa ei sisalda nende raviasutuste kindlustusmakseid, mis ei ole tervisekassa lepingupartnerid ehk mitmed hambaravi, esteetilise meditsiini ja muud erakliinikud. Paratamatult tekib küsimus, kellele kehtiv süsteem kasulik on?
Kasu patsientidele või kindlustusandjale?
Terviseamet avaldas hiljuti Meditsiiniuudistes andmed kindlustusjuhtumite kohta alates süsteemi käivitamisest. Kokku on kindlustusandjale PZU esitatud 335 nõuet, millest 42 on seni tunnistatud kindlustusjuhtumiks. Nendest 42-st kindlustusjuhtumist on ligi 20 seotud 2024. aasta detsembris toimunud silmasüstide tüsistusest põhjustatud põletiku klasterpuhanguga. Oktoobris oli pooleli veel 241 juhtumi menetlus.
Keskmiselt on välja makstud hüvitise suurus olnud 3425 eurot, mis tähendab, et 42 kindlustusjuhtumi peale on patsientidele makstud ainult 143 850 eurot. Isegi kui kõik menetluses olevad 241 nõuet rahuldatakse ja eeldades, et keskmine väljamakse jääb samaks, on kindlustusandja väljamaksete kogusumma alla ühe miljoni euro.
Patsiendile välja makstud summast saab kindlustusandja raviasutuselt tagasi küsida omavastutuse. PZU näitab oma veebilehel omavastutuse valikuteks 1000 eurot, 3000 eurot, 5000 eurot ja “Muu”. Tuletame meelde, et PZU keskmine väljamakse on olnud 3425 eurot. Vähemalt tuhat eurot saab ta sellest tagasi omavastutusena. Omavastutust arvesse võttes võivad PZU tegelikud kulud olla veelgi väiksemad, kui eelmises lõigus pakutud miljon eurot.
“Ei saa pidada normaalseks, et väljamaksete ja kindlustusmaksete suhe on üks kümnele.”
Tegu on küll ligikaudse arvutusega, kuid põhimõte on selge: kindlustusmaksetele kulub tervishoiusüsteemis ligikaudu kümme miljonit eurot, aga patsientidele makstakse välja alla ühe miljoni. Me ei väida, et kindlustusandja kasum on üheksa miljonit eurot. Suur osa rahast kulub süsteemi toimimiseks ehk reservide moodustamiseks, edasikindlustuseks ja nõuete menetlemiseks. Ometi ei saa pidada normaalseks, et väljamaksete ja kindlustusmaksete suhe on üks kümnele.
Statistikaameti andmetel on teiste kahjukindlustuse liikide puhul väljamaksete ja kindlustusmaksete suhe umbes üks kahele või mõnel juhul üks kolmele. On selge, et uue patsiendikindlustuse peamine kasusaaja on kindlustusandja, kes teenib süsteemist märkimisväärset kasumit.
Mis probleemi lahendasime?
Olgu kulu siis kümme miljonit eurot, summa, millest enamik ei jõua kunagi patsientideni. Kas selle kuluga on lahendatud mõni probleem Eesti tervishoius? Meenutame, et arstide isikliku vastutuse kaotamise ja patsientide ohutusjuhtumite andmekogu loomisega tekkis võimalus õppida probleemidest. Idee järgi peaks patsiendikindlustus tooma päevavalgele rohkem ravivigu ning tagame nende vigade erapooletu menetlemise. Nii siiski ei ole läinud.
Ravivigade tuvastamise statistika ei ole 2025. aastal 2024. aastaga võrreldes muutunud. Tervishoiuteenuste kvaliteedi ekspertkomisjon menetles 2024. aastal 197 avaldust ja tuvastas 43 vajakajäämist. Alates 1. novembrist 2024 on PZU-le esitatud 335 avaldust, millest 42 on tunnistatud kindlustusjuhtumiks.
On tõsi, et patsiendil on lihtsam pöörduda kindlustusandja poole kui hakata raviasutusega vaidlema kohtus. Kuid ka siin peitub probleem: kogu vastutus kaebuste ja vigade hindamisel on jäetud kindlustusandjale. Viimane tugineb oma otsustes ekspertarstide arvamustele, keda on Eestis vähe. Sageli on üks ja sama arst seotud mitme raviasutusega. Seetõttu on kerged tekkima kahtlused huvide konflikti olemasolus, mida kinnitab ka hiljutine meedias kajastatud juhtum.
Milleks on üldse vaja erakindlustust ja kindlustusandjate vahelist konkurentsi, kui ravivigade olemasolu või puudumist hindab lõpuks ikka sama käputäis eksperte?
Patsiendi ja raviasutuste vastandumist saanuks vältida ükskõik millise erapooletu vaidluste lahendajaga, kes hindaks ravivigade olemasolu või puudumist. Arvestades ekspertide nappust, oleks märksa asjakohasem luua üks tsentraalne organ, kes hindaks ravivigu ühtsetel alustel.
Selline näide on juba olemas, vaktsiinikindlustus. Tervisekassa kasutas 2023. aastal vaktsiinikindlustuse halduskuludeks ligi 241 000 eurot ja rahuldas kahjunõudeid summas 383 000 eurot. Selline süsteem oleks kordades odavam ja võiks viia soovitud tulemuseni ning patsiendid saaksid ravivigade eest hüvitised kiirelt ja valutult, ning ravivigade tuvastamine toimuks kvaliteetselt ja erapooletult.
Kuidas edasi?
Tuleb nõustuda enamiku tervishoiusektori esindajate ja eriti Lauri Kõrgvee arvamusega, et kui istute valele rongile, astuge järgmises jaamas maha, mida kauemaks jääte, seda kallim on tagasisõit. Erasektoril põhinev patsiendikindlustuse süsteem tuleb tühistada või regulatsioon minimaalseks tõmmata, et tekiks konkurents.
Kui ühtsele riiklikule süsteemile üleminek tundub liiga radikaalne, tuleks patsiendikindlustuse regulatsiooni oluliselt lihtsustada või teha kindlustus vabatahtlikuks. Näiteks advokaatide ja mitme teise ametiala puhul on kohustuslik vastutuskindlustus reguleeritud ühe paragrahviga, mitte terve omaette seadusega.
“Ei ole põhjust arvata, et välismaised kindlustusfirmad hakkaksid välja töötama eraldi kindlustustoodet.”
Praegune üleregulatsioon ei soodusta konkurentsi tekkimist, heal juhul lisandub üks kindlustuspakkuja. Ei ole põhjust arvata, et välismaised kindlustusfirmad hakkaksid välja töötama eraldi kindlustustoodet, mis vastaks Eesti seaduse nõuetele, sest turg on liiga väike.
Kui aga lubada juba olemasolevate kindlustustoodete pakkumist, tekiks turul kiiresti konkurents. Näiteks advokaatidele pakub vastutuskindlustust Eestis vähemalt neli kindlustusandjat.
Kõige mõistlikum oleks muuta patsiendikindlustus raviasutustele vabatahtlikuks. Sõltumata majandussektorist on vastutuskindlustuse peamine eesmärk tagada, et kahju tekitaja suudaks kahju hüvitada.
Arvestades Eesti raviasutuste suurt rahalist võimekust ja kahjuhüvitiste väikest suurust, on selge, et ükski patsient ei jääks hüvitiseta. Vajalik raha on raviasutustel olemas ning erakorraliste olukordade jaoks võivad nad vabatahtlikult teha lisakindlustuse. Vabatahtlik süsteem toimis enne patsiendikindlustuse kehtestamist ja oli raviasutustele ning ka tervisekassale miljonite eurode võrra odavam.
Loodetavasti ei pea me ootama järgmiste valimisteni, et aasta ämbrist tervishoiukorralduses lahti saada. Meditsiinis on miljonite ulatuses kulusid, mida saaks poliitilise tahte korral kerge vaevaga kiirelt kokku tõmmata.