Tervisekassa plaanib perearstide rahastamise pea peale keerata: üksikpraksiseid enam mõjutavatest muudatustest ei näe tohtrid patsientidele erilist võitu, tervisekassa selgitusel põhineb rahastusmudeli nüüdisajastamine asutuste tegelikel kuludel, kirjutab Postimees.
Võrumaal Vastseliinas perearstina töötav Aune Rehema, kel on nimistus üle 1800 inimese, avaldas muret üksikpraksiste pärast. «Üksikpraksised saavad niikuinii juba vähem raha kui tervisekeskused ja nüüd see lihtsalt võimendub,» hindas ta. «Peamine probleem on aga see, et Tervisekassa on kurt ja pime selle koha pealt, et inimesed töötavad 90-100 tundi nädalas, aga palgafondi arvutatakse 40 tunni pealt üldarsti palga põhjal.»
«Üksikpraksiste killimine,» hindas perearst, kes arvutas, et kaotab kuus mitu tuhat eurot.
«Meil ei ole informatsiooni ja me ei tea, mis hakkab jaanuarist toimuma, kõik on segi nagu pudru ja kapsad,» rääkis Tallinnas 2200 inimest tohterdav perearst Külvi Peterson. «Eriti hämar teema on, mis läheb patsiendil kõige selle tulemusel paremaks? Mis läheb paremaks digilahendustest ehk kui sa arstiga ei kohtu? Eriti vanematel ja haigematel inimestel.»
Petersoni sõnul tutvustati muudatusi ebapiisavalt vaid ühes infotunnis Teamsi vahendusel. «Üks kuulujutt käib, et saame raha juurde, teine jutt, et ainult osa saab, osal võetakse raha vähemaks,» rääkis ta. «Öeldi, et mitmete krooniliste haigustega patsientide eest makstakse juurde ehk teisisõnu hakatakse jagama raha selle eest, mida haigemad inimesed on. Neid tuleks siis kuidagi hakata nimistust välja nokkima.»
«See muudatus ei anna kindlasti hinnangut sellele, et üksikpraksised teevad kehvemat tööd kui keskused, kuid tegemist on suunaga, kuhu tulevikus nii ehk naa liikuma peab,» põhjendas Tervisekassa perearstiabi teenuse haldur Anu Valli. «Noored peale tulevad perearstid soovivad pigem töötada meeskonnas ning ka patsient saab tervisekeskuses mitmed teenused ühest kohast kätte. See omakorda tõstab teenuste kvaliteeti ning motiveerib investeerima taristusse. Tervisekeskuses töötamine tagab paremini toimepidevuse ja kriisikindluse. Kui näiteks üksikpraksises töötava arstiga midagi juhtub, võib teenuse osutamine nimistu patsientidele ajutiselt katkeda. Samuti ei võimalda üksikpraksis asendust ja arstile puhkust, mis tervisekeskuses on olemas.»
Petersoni sõnul paneb imestama, miks uue rahastusmudeliga kaotavad mitmed väga hästi töötavad tervisekeskused, kuigi eesmärk peaks tervisekassa jutu järgi olema vastupidine.
«Meid on justkui kaasatud ja nõu küsitud, aga… see ei ole see,» märkis ta.
«Rahastus väheneb kokku 186 asutusel ning suureneb 218 asutusel,» täpsustas Valli. «Seega ei ole muudatus suunatud ühelegi konkreetsele asutuse liigile, vaid lähtub kulude ühtlasemast ja õiglasemast jaotusest.»
Eesti perearstide seltsi juhatuse esinaine, doktor Elle-Mall Sadrak kommenteeris, et 7. novembril Tervisekassa nõukogu poolt heaks kiidetud rahastamispõhimõtted on tekitanud segadust ja perearstid ootavad sel nädalal Tervisekassa poolt lubatud detailsemat ülevaadet.
«Tervisekassa on muutnud algselt seltsiga kooskõlastatud rahastusmudelit ühepoolselt ning sisuliste põhjendusteta,» märkis ta. «Selts on seetõttu küsinud ka sotsiaalministri seisukohta, millest selgus, et Tervisekassa nõukogus ei jõutud rahastuse põhimõtete ega eelarve aruteluni ning teema on järgmise nõukogu koosoleku päevakorras.»
«Rahastuspõhimõtete muutmine on samm õiges suunas, kuid rahastusmudelit, mille alusel Tervisekassa muudatusi teeb, on tänaseks muudetud ning olulised kulud on sealt puudu,» selgitas Sadrak.
«Uue mudeliga saavad raha juurde ühtsed tervisekeskused. Kõige vähem lisaressurssi saavad aga üksikpraksised,» märkis Sadrak.
Ta on näinud tabelit, mille järgi pooled üksikpraksistest kaotaks kuus mõnikümmend kuni mõni tuhat eurot kuus ja teine pool võidaks samapalju. Suurimad võidud ja kaotused oleksid 3000 euro ringis. «Silma aga jäi, et võit ja kaotus pole mudeli järgi seotud sellega, kui hästi on perearst oma meeskonnaga seni tööd teinud – inimesi ravinud ja nõustanud,» ütles ta. «Kuna me tunneme kõiki, siis tundub ebaloogiline, et mõni väga tubli üksikpraksis rahastuses kaotab ja miks mõni mitte nii hästi töötav praksis võidab?»
Üksikpraksiste rahastamine vajab tema hinnangul analüüsi, et need, kes töötavad hästi ning kvaliteetselt, rahaliselt ei kaotaks. Seetõttu olid seltsi viimased täiendusettepanekud suunatud esinaise sõnul just sellele, et luua esialgu mehhanism, mis rahastuse kaotajate hulka vähendaks, ning võimaldaks seejärel – pärast täiendavate kvaliteeti iseloomustavate aluste kokkuleppimist – suunata selle lisaraha head tööd tegevatele üksikpraksistele.
«Uue kulumudeliga lisandub täiendav pearaha perearstide auditeerimise tulemustest lähtuvalt ehk asutused, keda Eesti Perearstide Selts on hinnanud kvaliteeditasemele B ja kõrgem, saavad ka suurema rahastuse. Seega ei saa väita, et mudel ei arvesta paremini töötavate keskustega,» selgitas Valli. «Lisaks maksab Tervisekassa igal aastal perearstiabi kvaliteedisüsteemis häid tulemusi saavutanud perearstidele tulemustasu. Näiteks 2024. aasta eest said seda 610 perearsti kokku 4.6 miljoni euro eest.»
Sadrak ütles, et üksikpraksiseid hakataks pigistama lisapersonali ehk õdede ja assistentide arvelt. Praegu saab tervisekassalt taotluspõhiselt ühe assistendi palgaraha nii üksinda töötav perearst kui tervisekeskus, kus töötab mitu perearsti ehk üksikpraksised saavad täna lisapersonali värbamiseks rohkem resurssi.
«Tervisekeskused on 20 protsenti kauem lahti, see nõuab personali osas hoopis teistsugust loogikat kui üksikpraksises,» märkis ta.
«Et kaotus ei oleks nii suur ja kedagi aasta lõpus ei peaks koondama, saime tervisekassaga kokkuleppele, et assistendi palgaraha jääb esialgu pooleks aastaks alles kõigile, kel assistent olemas on,» selgitas Sadrak. «Siis mõtleme edasi, kuidas saaksid tublid üksikpraksised assistentidega jätkata, et perearstiabist ei peaks ühtegi väärtuslikku töötajat koondama.
Jutt on 1,4 miljonist eurost, mis Sadraku hinnangul tuleks perearstisüsteemis ümber jagada tegelike kitsaskohtade lahendamiseks, mitte aga lihtsalt ära võtta.
Uus rahastusmudel peaks hakkama enam rahastama neid perearste, kel on keskmisest rohkem haigemaid patsiente.
Valli selgitas, et tervisekassal on soov diferentseerida pearaha lisaks patsiendi vanusele ka haiguskoormusega, et tagada rahastamise õiglasem ja vajaduspõhisem jaotus. «Soovime motiveerida tervishoiusüsteemi tegelema ka keerukamate juhtudega,» põhjendas ta. «Näiteks krooniliste haiguste rohkus või raske diagnoos (näiteks südamepuudulikkus, diabeet või KOK) suurendab teenusevajadust sõltumata vanusest.»
Muudatusele eelnes analüüs, mis näitas tema sõnul, et alates 7. eluaastast mõjutab teenuse vajadust kõige enam kaasuvate haiguste arv mitte vanus.
«Me oleme ka ise öelnud, et need perearstid, kellel on nimistus rohkem haigeid, peavad saama suuremat raha, kui need, kel on n-ö ilusad, terved inimesed,» märkis Sadrak. «Kes päriselt peavad keerulisemate patsientidega rohkem tööd tegema, peavad saama paremini tasustatud.»
Kuidas süsteem toimima hakkab ja kas avalduvad ka negatiivsed kõrvalmõjud ehk kuivõrd innukalt hakataks patsientide tervisehädasid diagnoosidena kirja panema, et lisaraha saada, pole aga analüüsitud.
«Arvestusse lähevad ainult diagnoosid, mis kajastuvad raviarvetel ja retseptidel, mistõttu ei anna süsteem alust diagnooside kunstlikuks lisamiseks ega patsiendi haiguskoormuse põhjendamatuks suurendamiseks,» ütles Valli. «Näiteks on terve 7+ vanuses patsiendi pearaha 6,39 eurot kuus, kuid kui sellel patsiendil on üks kaasuv haigus, on tema pearaha 10,44 eurot ja viie kaasuva haiguse korral 19,97 eurot.»
Positiivsena tõi Sadrak välja nn kaugusetasu senisest õiglasema arvestamise. Praegu arvestatakse kaugust ainult suurhaiglatest ja umbes 750-eurost kaugusetasu saavad umbes 500 nimistut 700st, – sellest jäävad talle teadaolevalt ilma sisuliselt vaid Tallinna perearstid -, tulevikus hakkaks kaugusetasu arvesse võtma ka piirkonna vaesusemäära, hajaasustust ja nii edasi.
«Kaugusetasu sõltub vastuvõtukoha kaugusest haiglavõrgu arengukava haiglast, piirkonna asustustihedusest ja suhtelisest vaesusest ning jääb vahemikku 580–1500 eurot,» täpsustas Valli. «Lisaks maksab Tervisekassa 1200 kindlustatuga võrreldava pearaha nimistutele, mis asuvad hajaasustusega piirkonnas, kus nimistu kasvatamine ei ole elanike vähesuse tõttu võimalik.»
«Selts kooskõlastas ettepaneku saatmise nõukokku selle teadmisega, mis meil tol hetkel oli, et eelarvemõju on viis miljonit,» märkis Sadrak. «Tänane olukord on selline, et tervisekassa näeb eelarvemõju 3,6 miljonit, millest pärast esimese poolaasta möödumist jääks alles 2,2 miljonit (pärast üksikpraksistelt assistentide 1,4 miljoni äravõtmist –Postiees). Summad, tabelid ja andmed on muutunud. Tervisekassa vannub küll käsi südamel, et pole meid petta tahtnud. Meie ei ole aga kooskõlastust andnud sellele, et kulumudeli muutuse mõju on ainult 2,2 või 3,6 miljonit. Ei kõla ilusti ja nad ei oska ka põhjendada, kuidas see juhtus. Nad üritavad väita, et võib-olla meie saime valesti aru, aga meil on see viis miljonit protokollitud.»
«Kui kulumudeli muutmisega algust tegime, siis oli Tervisekassa sõnum, et muudatus tehakse olemasoleva eelarve piires,» selgitas Valli. «Tänaseks oleme Tervisekassa juhatuse ning nõukoguga jõudnud kokkuleppele, et muudatuse tegelik rahaline mõju on~ + 3,6 miljonit. Sellest 2,2 miljonit lisandub püsivalt.»
Sadrak ütles, et Tervisekassa lubas siiski vastu tulla ja probleemide ja/või suurema ülekohtu tekkides uut rahastusmudelit kohendama, seda ka tagasiulatuvalt.
«Kavatsused on head, mõte on edasiviiv. Ühest küljest on ka 2,2 miljonit perearstiabile juurde on raskel ajal võit, teisalt tuleb hinnata, kas see lisaraha kaalub üles riskid, mida mille maandamiseks kavandatud lahendused praegu välja jäid,» jäi Sadrak kokkuvõttes muudatuste suhtes äraootavale seisukohale.
Tervisekassa on tema sõnul seltsile selgitanud, et pole rahul mitmete üksikpraksiste 30-40 protsendiliste kasumitega, mida arstid lihtsalt arvele koguvad, et pensionile jäädes dividendidena välja võtta. Postimehega rääkinud perearstide suhtes on see süüdistus ülekohtune, ühel neist jäi kasumimarginaal mullu alla viie protsendi.
Tervisekassa soov on nügida perearste nimistuid suurendama. «Meil on 300 pensioniealist perearsti, kuidagi tuleb motiveerida 1300-1600 peaga nimistuid inimesi juurde võtma,» märkis Sadrak. «Pearaha tõus, millega tuleb kaasa laboriteenuste mahu tõus, on ka üks mehhanism, mis siia pandud on. Kui päid tuleb juurde, tuleb raha arvestatavalt juurde. Tekib võimalus kas maksta oma inimestele rohkem või võtta tööle lisainimesi.»
«Muudatuse fookus ei ole olnud kasumi hindamisel, vaid kulupõhisema ja õiglasema rahastuse sisseviimisel,» selgitas Valli. «Analüüs tõi välja, et üksikpraksiste marginaalid olid praeguse mudeli korral keskmiselt oluliselt kõrgemad kui tervisekeskustel. Uue mudeli rakendamisel ühtlustub erinevate asutuste prognoositav kasumlikkus, sest rahastus on paremini kooskõlas tegelike kuludega.»
Uue rahastamismudeliga saavad pihta ka mitmed tublimad tervisekeskused ning rahul pole ka nemad.
Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu hinnangul ei arvesta Tervisekassa uus perearstiabi rahastusmudel tervisekeskuste tegelikke tööjõu- ja halduskulusid. «Kuigi rahastusmudeli muudatus toob esmatasandile lisaraha, ei kata see tervisekeskustele viimastel aastatel lisandunud kohustusi ega hinnatõusu,» seisab liidu avalikus pöördumises.
Liidu juhatuse liige, Medicum Perearstikeskuse juhataja doktor Jaanus Vool ütles, et rahastus peab vastama tervisekeskuste tegelikele kuludele. Liidu andmetel ulatuvad praegused tööjõukulud kolmes nimistus töötavas tervisekeskuses keskmiselt 61 000 euroni kuus, samas kui uus rahastus katab umbes 52 000 eurot.
Lisaks rõhutab liit OSKA raportile viidates, et perearstide kõrge vanuseline struktuur seab suure järelkasvu vajaduse – kümne aasta jooksul vajab asendamist ligi pool ehk umbes 420 perearsti. Just tervisekeskused on parim platvorm noorte arstide tööle toomiseks ja juhendamiseks, pakkudes spetsialiseerumisvõimalusi ja täiendkoolitusi neid huvitavates valdkondades.
«See on täiesti teine kontseptsioon,» ütles Sadrak tervisekassa rahastamismudeli kohta kokkuvõtteks. «Seni oli põhimõtteliselt iga plaastrini kirjas, kui palju sul oli selle jaoks raha. Nüüd antakse rahakott ja öeldakse, et ise majanda. Mõnes mõttes on see hea, saab ise otsustada.»
BNS