“Pealtnägija” tutvustas hiljuti rasket geenihaigust põdeva 10-aastase Sebastianit, kes põeb haruldast geenihaigust nimega duchenne’i lihasdüstroofia. Tõbi laastab lapse lihaseid kuni selleni, et noore täiskasvanuna lakkavad kopsud ja süda töötamast. Silmapiiril terendab aga uus geeniravi, mis loodetavasti peatab haiguse või keerab selle senise hävitustöö isegi tagasi. Teraapia maksab aga 2,5 miljonit eurot, mis teeks sellest Eesti kõige kallima ühekordse ravidoosi.
Ühiskondliku arutelu on tekitanud küsimus, miks ravim Elevidys nõnda palju maksab ja Euroopa Liidu ravimiamet selle registreerimise peatas.
Ravimiameti bioloogiliste preparaatide osakonna spetsialist Pille Säälik rääkis, et praeguseks on teada kolmest Elevidyst saanud patsiendi surmast. “Ühe surma põhjuseks peetakse seda tüüpi ravimite teadaolevat kõrvaltoimet: ägedat maksakahjustust. Teiste surmade täpseid põhjusi ettevõte veel uurib,” selgitas Säälik.
Ettevõte taotles ravimile ka Euroopa ravimiametist müügiluba. Taotlus sai aga eitava vastuse, sest kõige kaalukam ravimiarenduses tehtud kliiniline uuring ei suutnud näidata, et Elevidysel oleks olnud 12 kuu jooksul patsientide liikumisvõimele mõju. Vahe uuringuravimit saanud ja kontrollgrupi vahel polnud statistiliselt oluline.
Lisaks leidis amet, et kuigi mitme patsiendi lihaskoe rakud hakkasid teraapia järel tõesti düstrofiini lühemat varianti tootma, polnud liikumisvõime paranemise määr seotud sellega, kui palju seda valku toodeti. “See tähendab, et puudusid andmed, mis oleks kinnitanud, et lühendatud düstrofiin toimib tõesti samamoodi nagu täispikk looduslik valk.
Seega ei suutnud tehtud uuringud tõendada, et ravimi toimimispõhimõte tõesti töötab ja samuti ei näidanud kliinilised uuringud, et ravim on tõhus,” sõnas Säälik. See oli ka Euroopa ravimiameti eitava otsuse alus.
USA toidu- ja ravimiamet, kes on ravimile müügiloa väljastas, tõi oma kodulehel välja ka ravimi hindamisprotsessi kliinilise hinnangu memorandumi. Seal on välja toodud, et Elevidysega tehtud kliiniliste uuringute tulemused on raskesti tõlgendatavad. Ettevõte taotles seetõttu, et FDA arvestaks otsuse tegemisel kõige kaalukama tõendina lühendatud düstrofiini lihasrakkudes avaldumist (nn surrogaatne tulemusnäitaja, inglise keeles surrogate endpoint).
Kuidas kujuneb ravimite hind?
Kõneainet on tekitanud ka ravimi hind: 2,5 miljonit eurot. Pille Säälik nentis, et tegu on väga teadus- ja tehnoloogiamahuka arendusega, mis juba olemuselt on kallis. “Teisalt soovib ettevõte tagasi teenida ressursse, mida see on 10–15 aastat arendusse investeerinud. Kolmandaks ei saa eirata, et äriettevõtte eesmärk on kasumit teenida,” sõnas ta.
Tervisekassa ravimite ja teenuste rahastamise portfelli juht Marko Tähnas ütles, et üldjuhul moodustavad ravimi hinna eri komponentide tasakaal. Näiteks arenduskulud, mis sisaldavad nii ravimi avastust, disaini, eelkliinilisi uuringuid, kliinilisi uuringuid, registreerimist, turuletoomist, tootmist kui ka turundust. Ühe ravimi arendamine võtab tihti enam kui kümme aastat. “Mõistagi mängib rolli ravimi uudsus ja kasu. Kui olla maailmas esimene ja ravimil on väga head tulemused, on hind enamasti kõrgem,” ütles Tähnas.
Teisalt mõjutab hinda kasutajate arv. “Mida rohkem on ühel ravimil kasutajaid, seda soodsam on kokkuvõttes ravimi hind ehk teisisõnu levinumate haiguste ravimid on soodsamad. Hinda võib kujundada seegi, kui tihti ravimit kasutatakse. Kas kord nädalas, kuus, kvartalis, aastas või ka kord elus ja seega on hind erinev, sest müüdud ühikute arv on erinev,” lausus ta.
Kui ravimitootja soovib investeerida järgmiste ravimite arendusse, võib see samuti ravimi hinda mõjutada. Kokkuvõttes seab ettevõte ka eesmärgi, palju tahab see loodud ravimilt kasumit teenida. Need komponendid kokku ja nende tasakaal, mille valib ravimitootja, loovad kokku ravimi hinna.
Elevidys on eriline ka sellepoolest, et seda tuleb manustada kõigest ühe korra. Teraapia põhineb inimrakkudesse siseneda suutval viirusel, mis sinna püsima jääb. “Kui kauaks, ei ole veel täpselt teada, kuid olemasolevad andmed taoliste (adeno-assotsieerunud viirusravimid) ravimite kohta näitavad, et mõju võib kesta mitu aastat,” sõnas Pille Säälik. Kõiki seda tüüpi ravimeid saanud inimesi jälgitakse pikemat aega. Ravi tõhususe ja kestuse kohta andmeid kogutakse praeguste reeglite kohaselt 15 aastat.
Mis ravimiga on tegu?
Ravim Elevidys on praegu heakskiidu saanud USA-s ja veel paaris riigis väljapool Euroopat. Laiemalt on see bioloogiline ravim, kitsamalt geeniteraapia ravim. Selles kasutatakse ohutuks muudetud viirust, mille külge on pandud juhised lühendatud düstrofiini ehk nn mikrodüstrofiini valmistamiseks.
Düstrofiin ise on valk, mis aitab lihasrakkudel õigesti töötada. Selle ülesanne on ühendada raku sisemine tugistruktuur aktiin rakumembraaniga ehk rakuseina sisemise kihiga. Tänu sellele saavad lihasrakud oma kuju muuta ja õigesti liikuda. Kui düstrofiini tootvas geenis on viga, ei suuda valk aktiini ja rakumembraani korralikult ühendada. Selle tagajärjel ei tööta lihasrakud enam normaalselt. Selle tagajärjel tekib haigus, mida nimetatakse duchenne’i lihasdüstroofiaks.
Düstrofiin on väga suur valk ning seda kodeeriv geen on erakordselt pikk. Praegu ei ole teadlased leidnud viisi, kuidas nii pikka DNA lõiku inimese organismi viia. Olemasolevatesse viiruslikesse kandjatesse see lihtsalt ei mahu.
Seetõttu ei sisalda ka ravim Elevidys täispikka düstrofiini geeni ehk selle looduslikku versiooni. Sinna on pandud kokku vaid need osad geenist, mis on kõige olulisemad, et valk suudaks aktiini ja rakumembraani ühendajana toimida. See tähendab, et kuigi tegemist on lühendatud versiooniga, säilib siiski düstrofiini kõige tähtsam töövõime.