Nieves Sebastián Mongares
El conocimiento sobre biología molecular de los tumores ginecológicos y el consiguiente desarrollo de tratamientos dirigidos a diferentes dianas terapéuticas en estas neoplasias, han supuesto un punto de inflexión en el abordaje y pronóstico de estos tumores. Como recoge el informe ‘Las cifras del cáncer 2025”, llevado a cabo por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se estima que este año se diagnostiquen alrededor de 7.428 casos de cáncer de cuerpo uterino, unos 3.748 de cáncer de ovario y unos 2.307 de cuello de útero. A estos, se sumarían los de vagina y vulva cuya incidencia es mucho menor.

En el marco de la jornada ‘Evolución e innovación en el abordaje de los tumores ginecológicos’, impulsada por MSD y la Asociación Nacional de Informadores de Salud (ANIS), se ha abordado el escenario actual de estos tumores y las perspectivas de futuro.

El Dr. Luis Manso, oncólogo adjunto del Hospital Universitario 12 de Octubre y representante de Grupo Español de Investigación en Cáncer Ginecológico (Geico) ha repasado la epidemiología de estos tumores explicando que “se ha observado un aumento de casos de cáncer de endometrio, probablemente relacionado con el envejecimiento de la población, ya que afecta a mujeres de mayor edad, así como a la obesidad y el sedentarismo, además de a otros aspectos inflamatorios”. Por otra parte, ha expuesto el Dr. Manso, “el de cérvix o cuello uterino está disminuyendo gracias a las estrategias de prevención del virus del papiloma humano (VPH), tanto en prevención primaria a través de la vacunación como en prevención secundaria gracias a los programas de cribado que mejoran la detección precoz”.

Mientras que la mortalidad en cáncer de ovario es alta, gracias a la prevención primaria y secundaria, la letalidad asociada al cáncer de endometrio es reducida

Precisamente, el diagnóstico precoz sigue siendo una asignatura pendiente en algunos de estos tipos de cáncer, lo que influye en las cifras de mortalidad. En palabras del Dr. Manso, “de los tumores ginecológicos, el más letal es el cáncer de ovario y esto básicamente se achaca a que entre el 70 y 80% de casos se detectan con la enfermedad muy avanzada, por eso se le conoce como tumor silencioso, ya que no da la cara hasta entonces”.

De hecho, este sigue siendo uno de los principales retos en cuanto a la investigación en cáncer de ovario ya que, aunque han ido surgiendo diferentes opciones terapéuticas que mejoran sustancialmente el pronóstico, no existen rasgos clínicos o biomarcadores que ayuden a anticipar el diagnóstico, y realizarlo en fases avanzadas dificulta su control. Por el momento, los oncólogos han remarcado que lo único que se puede hacer, dado que los síntomas se manifiestan ya con la enfermedad avanzada, es darlos a conocer para que ante la mínima sospecha, las mujeres puedan acudir a consulta.

El diagnóstico precoz sigue siendo una de las principales asignaturas pendientes en cáncer de ovario, por lo que la mayoría de los casos se detectan en fases avanzadas

Como ha señalado el Dr. Alfonso Cortés, oncólogo adjunto del Hospital Universitario Ramón y Cajal y también representante de (Geico), “en la otra cara de la moneda está el cáncer de endometrio, que da la cara más pronto con un síntoma cardinal que es el sangrado en mujeres menopáusicas y permite identificarlo en muchas ocasiones en etapa localizada”.

Lo anterior deriva en que, el pronóstico entre ambos tumores sea muy dispar. Como ha destacado el Dr. Manso, mientras que en cáncer de ovario la supervivencia a cinco años es del 40%, en endometrio es de aproximadamente el 80%.

Y más allá de que el diagnóstico sea precoz, la precisión del mismo también puede marcar el rumbo de la enfermedad. “Cuando se habla de supervivencia a cinco años en cualquiera de estos tumores, se mete a todas las pacientes en una misma cesta y no se parecen unas a otras, hay diferentes estadios y subtipos”, ha detallado el Dr. Cortés. Ahondando en este tema, el Dr. Manso ha apuntado que “en cáncer de ovario hay subtipos y en endometrio también, mientras que en cérvix no, dado que es más homogéneo; pero hay un cambio radical al clasificarlos en función de los biomarcadores”. Ambos expertos han coincidido en la relevancia que tienen los biomarcadores en la actualidad para determinar la ruta terapéutica en cada caso y monitorizar el curso de la enfermedad.

Los avances sobre biomarcadores han supuesto un punto de inflexión en el manejo de los tumores ginecológicos

Poniendo el foco en el cáncer de ovario, el Dr. Manso ha expresado que “claramente a día de hoy hay un biomarcador que es el relativo a las mutaciones BRCA 1 y 2, así como otro relacionado con los mecanismos de reparación del ADN”. Yendo al detalle, ha indicado que estas mutaciones de BRCA están presentes en un 20% de los casos de cáncer de ovario y pueden ser somáticas o germinales; sobre los mecanismos de reparación del ADN ha especificado que en un 50% de estos tumores hay un déficit de recombinación homologa (HRD). “Esto es importante porque, estos dos subtipos son más sensibles a terapias tradicionales basadas en platino, pero también a inhibidores de PARP y, en concreto en los que tienen HRD se produce un efecto llamado ‘letalidad sintética’; pero no hay que olvidar que el 50%, desafortunadamente, no lo tienen”.

Además, los expertos han remarcado que en el caso de que las mutaciones sean germinales es esencial testar a familiares directos por si pudieran haber desarrollado la enfermedad en esta u otras localizaciones.

En el cáncer de endometrio, los doctores han  subrayado que existen diferentes mutaciones como las identificadas en P53, MMR (reparación de errores de emparejamiento), inestabilidad de microsatélites o Pole. No obstante, a diferencia del cáncer de ovario, en endometrio no hay tratamientos tan dirigidos a dianas terapéuticas específicas.

Manejo de los tumores ginecológicos

EL Dr. Manso y el Dr. Cortés han coincidido en que, a día de hoy, la cirugía tiene un papel protagonista. “Sobre todo, en cáncer de ovario y endometrio sigue siendo fundamental, incluso en casos avanzados; cuando no se puede llevar a cabo, el abordaje es más complejo”, ha desarrollado el Dr. Manso.  

Con el aumento del conocimiento sobre la biología molecular de estos tumores, en algunos concretos han ido surgiendo diferentes opciones que se suman al arsenal terapéutico. “Lo que es una realidad son fármaco con los inhibidores de PARP en cáncer de ovario, tanto para mutaciones BRCA como en HRD; han supuesto un cambio de paradigma”, ha afirmado el Dr. Cortés.

Y, también con la vista en el presente, el Dr. Manso se ha referido a “la inmunoterapia, actualmente más dirigida a cérvix y endometrio, y en este último si se identifica MMR el beneficio es abrumador”. A este respecto, el Dr. Manso ha hecho referencia al eje PD-1/PD-L1 y cómo los avances en investigación sobre el mismo y la manera de activar la respuesta inmunológica de los linfocitos fue esencial en este proceso.

Ampliar el arsenal terapéutico ha contribuido a controlar casos de tumores ginecológicos que han progresado y desarrollado resistencias al tratamiento

Además, los dos doctores se han mostrado de acuerdo en que la expansión del arsenal terapéutico ha sido esencial para mejorar el pronóstico de estos tumores, tanto para contar con opciones eficaces en primera instancia como para abordar las recaídas. Gracias a las terapias innovadoras que han ido surgiendo a lo largo de los años, se ha podido hacer frente a los casos en los que se han desarrollado resistencias a los tratamientos y cuya enfermedad ha progresado. “La pérdida de eficacia es algo que sucede en la mayoría de tratamientos que usamos en enfermedad metastásica”, ha lamentado el Dr. Cortés.

Este era, según ha recalcado el Dr. Manso, uno de los grandes retos a tratar. “¿Qué podemos hacer cuando las pacientes con tumores ginecológicos progresan después de la inmunoterapia o los inhibidores de PARP? Aquí han llegado los anticuerpos conjugados (ADCs)”, ha precisado. Estas terapias, conocidas popularmente como ‘caballos de Troya’, actúan de una manera más dirigida, liberando el tratamiento directamente sobre las células malignas, lo que mejora la eficacia y ayuda a reducir la toxicidad.  Aquí, los expertos han destacado el potencial de los ADCs dirigido al receptor del folato-alfa, en los que la investigación está aportando resultados prometedores. Ambos oncólogos también han coincidido en que, esperan que si las investigaciones siguen arrojando resultados positivos, estos anticuerpos conjugados puedan terminar sustituyendo a la quimioterapia.

Equidad en acceso a biomarcadores y tratamientos

Al hablar de equidad, este concepto se extiende tanto al diagnóstico como al tratamiento. En tratamiento, como reflejan informes como el W.A.I.T. sobre disponibilidad a medicamentos innovadores, España acumula más de 600 días de demora en el acceso a fármacos oncológicos. En el caso de estos tumores, los expertos han puesto de relieve que dadas las nuevas opciones que van surgiendo y que van obteniendo la aprobación de diferentes autoridades regulatorias, debería ser prioritaria su financiación una vez cuenten con evidencia suficiente, para favorecer la equidad.

También, como ha considerado el Dr. Manso, “es un reto el acceso y la equidad en cuanto a los biomarcadores, aunque afortunadamente cada vez es más fácil obtener un panel que cubra los biomarcadores necesarios en cada caso”. Asimismo, el oncólogo ha afirmado que se va democratizando este acceso, llegando también a otros tumores, y permitiendo lograr un análisis genético profundo lo que, además puede beneficiar en tratamientos para tumores agnósticos. Y, en concreto, en casos como el del cáncer de ovario, el Dr. Manso ha expuesto que “para la detección del HRD, se va a incluir en cartera y se espera que todos los centros lo puedan hacer el año que viene” o, como ha puntualizado el Dr. Cortés, “que al menos se puedan derivar los casos a los centros que puedan hacerlo”.

Con todo ello, los expertos han abundado en que, en este caso de la determinación molecular y también en la administración de tratamientos más innovadores, los centros de referencia van a ser clave, sobre todo para ofrecer un abordaje óptimo de los casos más complejos.