El Departamento vasco de Salud ha puesto en marcha una comisión de investigación encargada de revisar de forma «integral» el proceso vacunal que esclarezca lo … ocurrido. Por el momento todo son incógnitas hasta que se realicen los primeros análisis, «la semana que viene». Según explica el subdirector de Calidad de Osakidetza, «inicialmente vamos a hacer un análisis específico sobre los incidentes que tenemos por delante, que hacen referencia al calendario vacunal infantil. Durante el proceso, veremos a ver si hay similitudes con otros calendarios de vacunación».
– ¿Se va a revisar todo el registro de vacunación?
– Lo que vamos a hacer es un análisis integral de todo el proceso, en todos los ámbitos, desde la adquisición de las propias vacunas hasta la evaluación de la cobertura del proceso vacunal. Esto incluye todas las fases, que empiezan incluso en la propia planificación estratégica de lo que es el calendario vacunal infantil de nuestra comunidad autónoma. Partiendo de qué necesidades de vacunas vamos a tener para la población infantil, cómo se gestiona su adquisición, su mantenimiento, su almacenamiento, su distribución y luego ya los circuitos internos que podamos tener en Osakidetza, por una parte logísticos y por otra, la administración de vacunas.
– ¿Se va a enfocar solo en bebés o también en adultos?
– Inicialmente vamos a hacer un análisis específico sobre los incidentes que tenemos por delante, que hacen referencia al calendario vacunal infantil. Durante el proceso de adquisición de información veremos si hay similitudes con otros calendarios de vacunación, pero el de vacunación infantil es un calendario con algunas peculiaridades muy específicas.
– ¿Desde qué fecha se va a revisar el registro? ¿Cómo se va a determinar desde cuándo se han estado produciendo errores?
– Todavía estamos analizando los primeros pasos a dar e iremos viendo hasta dónde tenemos que ir, por eso es importante tener la visión del proceso al completo, porque algunas de las decisiones que se toman en los pasos anteriores o que se han podido tomar en el pasado han podido tener incidencia en las fases posteriores del proceso. Y hay cambios, es un proceso vivo, evidentemente, por lo que tenemos que conocer esa información antes de decir, bueno, vamos a revisar los últimos 20 años, ¿y por qué no 10 o por qué no 5 años?
El foco
«Primero se hará un análisis específico de los incidentes que tenemos por delante, referentes al calendario vacunal infantil»
– ¿Cuánto tiempo podría llevar analizar todo el circuito de la trazabilidad y aclarar las circunstancias en las que ha ocurrido?
– Espero que sea cuanto antes. Sabemos de la importancia de este tema y le vamos a dar la máxima prioridad. Una primera fase será de recogida de la información, y con esta, hacer un análisis cronológico y en profundidad.
– El Departamento vasco de Salud ya detectó en marzo del año pasado, y anteriormente a esta fecha, que el sistema de registro de vacunas «no es fiable», ¿por qué no se actuó cuando esto se supo?
– Esto forma parte del proceso de análisis. Tendremos que ver qué cambios se hicieron realmente, cuál era el problema de seguridad inicial, qué barreras se implementaron en el cambio del sistema de información y conocer un poco el detalle de ese cambio. Nosotros queremos hacer un análisis muy objetivo y técnico de lo que sucede y de lo que ha sucedido en el pasado.
– Se han conocido además otros res casos de vacunas caducadas y que deja 79 potenciales afectado. ¿Cómo se va a proceder? ¿Se va a volver a revacunar?
– Lo que se está contrastando es que la correlación entre la información que figura en la cartilla de los niños y lo que figura en los registros no es un error de registro, como hemos visto en algunos otros. Por tanto, hay que ir depurando caso a caso. Me consta que se está contactando con las familias, pero la indicación es saber individualizadamente qué se hace con cada uno.
Distintos procedimientos
«Los circuitos de custodia, administración de medicamentos siguen un circuito diferenciado al de las vacunas»
– ¿El fallo en las vacunas pone en entredicho el resto de registros de medicamentos?
– Hay que dejar claro que los circuitos de custodia, administración, medicación, siguen un circuito diferenciado de las vacunas, por lo tanto, no están sujetos a los mismos procedimientos. Hay que lanzar un mensaje de tranquilidad de que todo el circuito de custodia, dispensación y administración del medicamento tiene su circuito diferenciado con un gran número de medidas de seguridad.
– ¿Y el registro de pruebas médicas?
– Lo mismo, no tienen nada que ver.
– O sea, ¿están seguros?
– Sí.
– Mientras, se siguen poniendo vacunas. ¿Podrían seguir produciéndose fallos?
– Evidentemente las medidas reactivas que se han tomado con las organizaciones sanitarias han sido el revisar de manera exhaustiva todos los depósitos y todas las medicaciones de este tipo. Por lo tanto, el problema no es ahora que estamos encima del asunto. Yo creo que ahora el mensaje es que tenemos todo bien revisado.
– En el caso de los 30 bebés que hay que revacunar, ¿se puede hablar de un error humano o falta de celo?
–Yo no puedo trasmitir esa información hasta que realmente no hagamos un análisis en profundidad de lo que ha ocurrido.
Responsabilidades
«Hasta que no hagamos un análisis en profundidad de lo ocurrido no puedo hablar de error humano o falta de celo»
– Comentaba que ya han tenido una primera reunión del comité, celebrada ayer. ¿Qué han tratado y qué pasos se van a seguir a partir de ahora?
– Sí, se han presentado las informaciones de los últimos días para actualizar un poco la información de todo el grupo y se han planteado las dinámicas de trabajo que vamos a llevar a cabo n base a una metodología muy establecida. Nos hemos encargado de que cada uno de los integrantes tome parte en la recogida de información de la parte que más conoce, que es una de las primeras fases del procedimiento. La idea es realizar la semana que viene una primera sesión de primeros análisis.
– ¿Qué significa que «se han producido fallos en la cadena de control de las vacunas»?
– Lo que tenemos que asegurar cuando hablamos de trazabilidad es que estamos seguros de dónde estamos en cada paso del proceso. Esto es lo que tenemos que verificar en este análisis. Tal y como dijo el consejero, debemos trabajar por un sistema cuyo objetivo sea tener fallos cero. Entonces tenemos que trabajar en robustecer ese sistema de manera que sea difícil cometer un fallo.
– La directora de Osakidetza, Lore Bilbao ha comentado, en una de sus comparecencias para dar cuenta de los incidentes con las vacunas caducadas, que un método fiable podría ser el código de barras. ¿En qué consiste ese sistema?
– A veces tratamos de poner barreras que a su vez evitan una tipología de error, pero facilitan otro. Por lo tanto, cuando tengamos el análisis completo y planteemos las mejoras que se detecten, veremos si es necesario ese tipo de sistemas. Pero bueno, sí cabe la posibilidad de que uno de ellos sea digitalizar algunas o partes del proceso.
– Porque este caso ha dejado claro que el sistema necesita mejoras, ¿no?
– Bueno, lo que tenemos que trabajar es con un sistema en el que sea difícil cometer errores. Y cuando los errores aparecen es que el sistema se puede mejorar.