La lucha contra el cáncer en Europa ha dado un giro cualitativo con la presentación de la quinta edición del Código Europeo contra el Cáncer (ECAC5), un documento que trasciende las recomendaciones individuales para apelar directamente a la responsabilidad institucional y política. En un contexto donde más del 40% de los tumores podría evitarse mediante hábitos saludables y detección precoz, el desafío ya no es solo informar al ciudadano, sino transformar el entorno en el que vive.
Para profundizar en este nuevo paradigma, y con motivo del Día Mundial Contra el Cáncer, Gaceta Médica entrevista a José María Martín-Moreno, miembro del Comité Científico del ECAC5, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia, Director de la Cátedra de Gestión Innovadora para la Salud, FES & Coordinador de Políticas Sanitarias Europeas y Globales de la Fundación ECO.
Pregunta. Una de las grandes innovaciones de esta edición del Código Europeo contra el Cáncer es la inclusión de recomendaciones dirigidas específicamente a los responsables políticos. También en la tribuna publicada recientemente en Gaceta Médica, usted apela a la responsabilidad institucional. ¿Son conscientes nuestras administraciones del papel que juegan en la prevención del cáncer?
Respuesta. En general, sí hay una conciencia creciente, pero todavía no está plenamente “interiorizada” como prioridad estructural. Téngase en cuenta que las decisiones se toman en un contexto político de urgencias y tácticas prioritarias, y las administraciones suelen identificar la prevención con campañas informativas o con programas concretos -vacunación, cribados- que no darán necesariamente rédito a corto plazo. En cualquier caso, este tipo de campañas o programas, siendo necesarias, resultan insuficientes. La gran aportación del ECAC5 es recordar que una parte sustancial del riesgo oncológico se construye en el entorno: lo que se regula, lo que se incentiva, lo que se publicita, lo que se permite en el espacio público, cómo se diseñan las ciudades, cómo se protege a la población trabajadora o qué calidad tiene el aire que respiramos.
Por eso hablo de “contrato social”: la ciudadanía tiene un papel claro, pero no se le puede pedir que navegue a contracorriente de determinantes comerciales y ambientales. Cuando el “default” es fumar o vapear con facilidad, alcohol hiperpresente, sedentarismo urbanístico, oferta alimentaria poco saludable y desigualdad en acceso, la responsabilidad individual queda condicionada. Y ahí, quien tiene la palanca es la política pública.
P. El Código afirma que más del 40% de los tumores podría prevenirse mediante hábitos de vida saludables y detección precoz. ¿Considera que la sociedad tiene el ecosistema adecuado actualmente para poder encaminar su estilo de vida hacia uno más saludable?
R. Diría que lo tiene de forma desigual. Hay segmentos de población con más recursos, más educación sanitaria y mejores entornos que pueden “convertir” recomendaciones en conductas. Pero muchos otros no. Y en salud pública, cuando una intervención funciona muy bien en quienes menos lo necesitan, el resultado puede ser un aumento de desigualdades. Eso no es equitativo.
Para que el ecosistema sea adecuado hay que facilitar la opción saludable. Eso significa menos fricción para caminar, hacer actividad física o comer de forma razonable; y más fricción para el tabaco, la nicotina y el alcohol. También implica proteger de manera mucho más activa a menores y adolescentes, porque es ahí donde se decide buena parte del riesgo futuro. Y, desde luego, significa que el mensaje no sea “moralizante”: la prevención no puede ser un juicio sobre la persona, sino un marco que la acompaña.
P. Destaca en su tribuna publicada en Gaceta Médica dos aspectos fundamentales del nuevo código: la incorporación de la contaminación del aire como un riesgo prevenible y la importancia de los cribados. ¿Se está haciendo todo lo posible a día de hoy en estos dos ámbitos?
R. Se han dado pasos, pero no creo que podamos decir que estemos haciendo “todo lo posible”. En contaminación del aire, el avance regulatorio y tecnológico existe, pero la traslación a resultados sostenidos y homogéneos aún es incompleta. Además, lo relevante en cáncer es la exposición crónica: pequeñas mejoras mantenidas en el tiempo, a gran escala, tienen un impacto poblacional enorme, y eso exige políticas consistentes, no medidas aisladas y puntuales.
«En cribados no basta con que el programa exista; importa que llegue a quien tiene más riesgo, que sea organizado (no oportunista), que tenga trazabilidad y que los tiempos de confirmación y tratamiento sean razonables»
En cribados, España tiene experiencia y logros, pero queda margen en tres frentes: cobertura real, calidad y equidad. No basta con que el programa exista; importa que llegue a quien tiene más riesgo, que sea organizado (no oportunista), que tenga trazabilidad y que los tiempos de confirmación y tratamiento sean razonables. Y, cada vez más, importa incorporar innovación organizativa: invitación activa inteligente, recordatorios, sistemas de información interoperables y estrategias para grupos con barreras.
P. Además de los cribados de colon, cérvix y mama, cada vez está más claro que los cribados de cáncer de pulmón, el tumor que más fallecimientos provoca en España, deben introducirse como herramienta preventiva ¿de dónde cree que viene que no hayamos dado ese paso todavía?
R. Hay una mezcla de prudencia técnica y barreras operativas. Durante años pesaron dudas razonables sobre el balance beneficio-riesgo (falsos positivos, sobrediagnóstico, procedimientos invasivos) y sobre coste-efectividad; hoy la evidencia internacional y la experiencia de otros países han ido despejando muchas de esas incógnitas.
El freno principal ahora es la “implantabilidad”: una decisión de calado, como la de implementar el cribado de pulmón, exigía y exige identificar bien a la población de alto riesgo, TAC de baja dosis con estándares homogéneos, protocolos de manejo de nódulos, equipos multidisciplinares, registro y evaluación, y una integración real con cesación tabáquica. De hecho, en España ya se han impulsado pilotos de gran valor (por ejemplo, CASSANDRA y otros), pero con frecuencia han dependido de recursos limitados y apoyos parciales, lo que ha dificultado escalarlos y cerrar resultados concluyentes a gran escala. En resumen: no es falta de necesidad; es la necesidad de hacerlo con rigor, financiación y capacidad instalada para que sea seguro, coste-efectivo y sostenible.
P. En cuanto al consumo de alcohol, el mensaje ha pasado de «limitar» a «evitar» por completo su consumo. ¿Qué políticas a corto plazo pueden ser efectivas para al menos reducir el consumo de alcohol en nuestras sociedades?
R. Sé que esto no es fácil de asumir de golpe: en nuestro entorno el alcohol no solo se ha normalizado, sino que a menudo se ha valorado socialmente de forma generalizada. Por eso, lo primero (y lo más honesto) es llamar a las cosas por su nombre: en cáncer, el alcohol no es un “alimento cultural”; es un producto con riesgo carcinógeno. Cuando el mensaje se vuelve nítido, se facilita la acción política y la decisión clínica. A corto plazo, las medidas más efectivas suelen combinar precio, disponibilidad y marketing. Subir fiscalidad, limitar promociones y ofertas agresivas, restringir publicidad (especialmente la dirigida de forma directa o indirecta a jóvenes) y reducir la presencia del alcohol en entornos de ocio juvenil tiene impacto.
«El sistema sanitario puede hacer mucho con intervenciones breves y sistemáticas en atención primaria, urgencias y consultas hospitalarias, no desde el reproche sino desde la ayuda«
En paralelo, el sistema sanitario puede hacer mucho con intervenciones breves y sistemáticas en atención primaria, urgencias y consultas hospitalarias, no desde el reproche sino desde la ayuda. Y una medida que suele ser muy coste-efectiva es reforzar la protección de menores: control real de venta, sanciones que se cumplan y entornos escolares y deportivos menos colonizados por patrocinio.
P. El tabaco ya es un clásico en estas recomendaciones, aunque seguimos teniendo el problema del cáncer de pulmón en mujeres. En esta edición se pone también el foco en el vapeo ¿por qué es necesaria una mayor regulación del vapeo o un control del marketing al respecto?
R. Porque el vapeo no es un fenómeno neutro: está reintroduciendo la nicotina en generaciones que, de otra forma, probablemente no habrían fumado. El riesgo principal aquí es poblacional: normalizar el consumo, captar menores y consolidar dependencia nicotínica. Aunque el perfil tóxico sea menor al del cigarrillo, eso no lo convierte en inocuo, y además existe el efecto de puerta de entrada en parte de los jóvenes.
«El vapeo no es un fenómeno neutro: está reintroduciendo la nicotina en generaciones que, de otra forma, probablemente no habrían fumado»
El marketing es clave porque actúa precisamente donde más daño hace: en adolescencia, cuando se construyen hábitos. Sabores, estética, redes sociales y la idea de “producto tecnológico” generan una percepción de bajo riesgo. Si queremos evitar repetir la historia del tabaco (porque es lo que tenemos ante nosotros con otro envoltorio) necesitamos regulación de publicidad, control de sabores atractivos para menores, verificación de edad efectiva, fiscalidad coherente y un marco de espacios libres de emisiones que preserve la norma social.
P. ¿Cree que nuestro sistema de salud está preparado para dar el giro necesario hacia la prevención estructural que propone este nuevo Código? ¿Qué pasos adelante debe dar para tomar conciencia de un enfoque más preventivo?
R. Tenemos capacidades, pero el sistema no es todo lo proactivo que nos gustaría. Sigue siendo, en gran medida, reactivo: responde bien a la enfermedad cuando aparece, pero le cuesta invertir y organizarse para evitarla. Preparados “en potencia”, sí; preparados “en ejecución”, aún no del todo. Y no es solo una cuestión clínica: es de gobernanza, incentivos y prioridades presupuestarias.
«La prevención estructural es intersectorial: sanidad sola no puede; necesita educación, urbanismo, trabajo, hacienda, consumo y medios»
El giro preventivo exige tres movimientos. El primero, reforzar salud pública y atención primaria como binomio operativo: sin una primaria con tiempo, herramientas y coordinación comunitaria, la prevención se queda en eslóganes. El segundo, pasar de acciones dispersas a programas medibles, con indicadores y rendición de cuentas: cribados organizados, control del tabaco y alcohol con medidas verificables, y planes ambientales y laborales con objetivos de exposición. Y el tercero, asumir que la prevención estructural es intersectorial: sanidad sola no puede; necesita educación, urbanismo, trabajo, hacienda, consumo y medios. El ECAC5, precisamente, da legitimidad técnica a esa conversación.
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