La amenaza por virus está cada vez más marcada por transmisión entre especies, cambios en el rango de hospederos y necesidad de vigilancia continua en la interfaz humano a animal, aspectos centrales del enfoque de Una sola salud. Este marco se enfatiza en las discusiones centradas en veterinaria y zoonosis, que sostienen que la vigilancia y el descubrimiento viral en animales y humanos son componentes esenciales de la preparación tanto para zoonosis como para las «zoonosis inversas» (transmisión de humano a animal), particularmente en lo que respecta a Coronaviridae y otros virus de rápida evolución.[1]
Por ejemplo, CCoV‑HuPn‑2018 es un coronavirus no humano asociado a infección humana utilizado como estudio de caso sobre el derrame (spillover) y la posible adaptación. Una interpretación evolutiva clave propuesta es que el derrame zoonótico reciente y un «cambio de tropismo» en esta línea de coronavirus canino se asocian con una relajación de la selección y una supuesta pérdida de función en el subdominio N‑terminal de la espiga (spike), que los investigadores discuten como potencialmente relevante para las interacciones alteradas con el hospedador. Trabajos estructurales informan estructuras cristalinas de núcleos de fusión de CCoV‑HuPn‑2018 (y del relacionado swine acute diarrhea syndrome coronavirus, SADS‑CoV), situando a CCoV‑HuPn‑2018 dentro de una clase más amplia de coronavirus en los que la fusión de membranas mediada por la espiga es un determinante clave de la entrada y del rango de hospedadores y enmarcando el derrame de coronavirus a humanos desde reservorios animales como una amenaza global continua.[2]
Como otro ejemplo, el virus Nipah se caracteriza en la literatura reciente como un virus de ARN henipavírico (familia Paramyxoviridae) altamente patógeno, transmitido por murciélagos del género Pteropus, que se maneja como un agente de nivel de bioseguridad 4 (BSL‑4) debido a la gravedad de la enfermedad que puede causar y a la ausencia de contramedidas médicas específicas con licencia y de amplia disponibilidad en la práctica habitual y que puede asociarse con una mortalidad por caso muy alta.[3]
Además, los virus de la influenza pueden implicar al ganado y a los animales de compañía de formas que elevan la complejidad de la interfaz zoonótica. De manera similar, el análisis genético del virus de la influenza canina en China identifica la adquisición de sustituciones aminoacídicas de tipo humano, lo que subraya la evolución continua de la influenza en poblaciones de animales de compañía y el potencial de cambios adaptativos al hospedador en entornos no humanos. Durante brotes de influenza aviar la investigación serológica en gatos se motiva por la aparición de gatos como hospedadores incidentales para virus de influenza A aviares y humanos, lo que ilustra nuevamente cómo la influenza puede trasladarse a contextos peridomésticos que aumentan las oportunidades de exposición humana.[4]
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El virus Nipah es un henipavirus zoonótico llevado por murciélagos frugívoros del género Pteropus y causa brotes esporádicos, con frecuencia de alta letalidad, de encefalitis con enfermedad respiratoria variable pero a veces prominente en el sur y sudeste de Asia. Los análisis ecológicos y de brotes enfatizan que los derrames en Bangladés y regiones vecinas se asocian repetidamente con contacto directo o indirecto con murciélagos y sus secreciones, particularmente a través de savia de palmera datilera cruda o fruta contaminada y que los patrones ecológicos y conductuales humanos locales (cosecha/consumo de savia y cultivo de frutas) son impulsores proximales importantes del riesgo.[5,6]
Clínicamente el virus Nipah es notable por producir dos manifestaciones sindrómicas principales: un síndrome encefalítico agudo (desde confusión y somnolencia hasta convulsiones y coma) y en muchos brotes una enfermedad respiratoria prominente y de rápida progresión (tos productiva, disnea, insuficiencia respiratoria hipoxémica/ síndrome de dificultad respiratoria aguda) que puede aparecer concurrentemente con los síntomas del sistema nervioso central o seguirlos rápidamente. Por tanto, en términos prácticos, un paciente que se presenta con fiebre y un cambio neurológico temprano (confusión leve) y que en horas desarrolla una tos productiva «perruna», disnea creciente e hipoxemia, seguida en menos de un día por somnolencia y una convulsión tónico‑clónica generalizada, muestra un patrón clínico que concuerda fuertemente con casos documentados de virus Nipah y debe aumentar sustancialmente su probabilidad preprueba de infección en comparación con otras causas de encefalitis.[7]
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El virus Nipah tiene una capacidad bien reconocida para causar enfermedad humana y para la transmisión humana subsiguiente en contextos de brote; las investigaciones han descrito la propagación persona a persona, especialmente cuando los pacientes presentan signos respiratorios y la transmisión asociada al contacto estrecho y al cuidado. Dado que las secreciones respiratorias y la aerosolización aumentan el riesgo de diseminación de patógenos en virus respiratorios graves, la literatura contemporánea sobre prevención de infecciones enfatiza la protección del personal sanitario con controles de ingeniería capaces de aislar por vía aérea, protección respiratoria (N95 o respiradores de mayor protección) y precauciones de contacto completas durante la atención de alto riesgo y los procedimientos que generan aerosoles.[8,9]
Cuando se sospecha o confirma infección por el virus Nipah, la postura pragmática de control de infecciones para patógenos respiratorios de alta consecuencia es combinar medidas administrativas, de ingeniería y de protección personal para prevenir la transmisión nosocomial y proteger al personal sanitario. Idealmente, cuando estén disponibles, deben utilizarse habitaciones de aislamiento por vía aérea (AIIR, habitaciones con presión negativa que cumplan los estándares locales de ventilación) para pacientes con afectación respiratoria o siempre que se vayan a realizar procedimientos que generan aerosoles. Medidas secundarias cuando no haya habitaciones de aislamiento por vía aérea incluyen colocar al paciente en una habitación individual con puerta cerrada, maximizar la ventilación (mecánica o natural donde sea segura) y minimizar las entradas y movimientos del personal, manteniendo al mismo tiempo la seguridad de la atención.[8]
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El enfoque diagnóstico más apropiado para maximizar la probabilidad de confirmar una infección aguda por el virus Nipah en este paciente es recolectar una combinación de hisopado faríngeo/nasofaríngeo, sangre (EDTA o sangre total) y orina para reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real. La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa se considera el estándar de oro para la detección directa de ARN del virus Nipah y puede proporcionar un diagnóstico rápido, especialmente en la fase aguda de la enfermedad.[10,11]
Recolectar muestras en el cuarto día de síntomas es óptimo, ya que el ARN del virus Nipahpuede detectarse en secreciones respiratorias, sangre y orina durante la fase aguda de la enfermedad. Los estudios han mostrado que los niveles de ARN del virus Nipah en muestras respiratorias y sanguíneas alcanzan su pico alrededor de los días 5 a 7 después del inicio de los síntomas, mientras que las muestras de orina pueden seguir siendo positivas por más tiempo.[12]
La serología (inmunoglobulina M/inmunoglobulina G [ELISA]) debe reservarse para muestras de convalecencia recogidas 2 a 3 semanas después del inicio de los síntomas. Los anticuerpos de inmunoglobulina M suelen aparecer alrededor de los días 8 a 10 de la enfermedad, mientras que los de inmunoglobuina G se desarrollan más tardíamente. Las pruebas serológicas pueden aportar evidencia complementaria de infección reciente por el virus Nipah, pero no deben utilizarse como base única para el diagnóstico inicial, que requiere la detección directa del virus mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.[13]
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El virus influenza D pertenece a la familia Orthomyxoviridae y fue reconocido como un género de virus de la influenza distinto tras su aislamiento inicial en porcinos en 2011; trabajos posteriores han establecido que es fenotípicamente y genéticamente distinto de los virus de influenza A, B y C. El ganado vacuno es su reservorio principal y se ha identificado repetidamente en múltiples hospedadores mamíferos domésticos y silvestres en todo el mundo, lo que indica una circulación enzoótica generalizada en poblaciones ganaderas.[14]
El virus influenza D posee una glucoproteína de superficie hemaglutinina‑esterasa‑fusión que es estructural y funcionalmente relacionada con la hemaglutinina‑esterasa‑fusión del virus de influenza C, pero con características que distinguen al virus influenza D y que probablemente contribuyen a su rango de hospedadores y tropismo tisular; revisiones contemporáneas sintetizan estos datos moleculares y sus implicaciones para la infección entre especies. La vigilancia serológica y molecular en varios continentes ha detectado virus influenza D en bovinos y múltiples especies domésticas simpátricas, con estudios de seroprevalencia a nivel regional que documentan exposición en rebaños y detección frecuente del virus en muestras respiratorias del ganado en áreas afectadas. Estos datos animales son relevantes para el riesgo humano porque los contactos ocupacionales (personas con exposición repetida y cercana a ganado infectado u otros animales domésticos) son el grupo con mayor probabilidad de exponerse a partículas virales de virus influenza D o a secreciones infectadas.[15,16]
Informes de vigilancia recientes documentan que el virus influenza D ha sido detectado en humanos tanto por ensayos moleculares como por métodos serológicos, aunque la detección sigue siendo esporádica y concentrada en grupos con exposición ocupacional. Estudios de cohortes, transversales y encuestas serológicas dirigidas han encontrado anticuerpos reactivos a virus influenza D entre personas con contacto cercano con ganado (notablemente trabajadores expuestos a vacunos y veterinarios) y la monitorización nacional o regional de infecciones respiratorias ha reportado en raras ocasiones virus influenza D por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en muestras respiratorias humanas; estas observaciones indican que la transmisión zoonótica a humanos puede ocurrir, pero que la infección humana documentada es infrecuente en relación con la prevalencia del virus en bovinos.[17]
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Los coronavirus son virus de ARN de sentido positivo con genomas comparativamente grandes y polimerasas que median el cambio frecuente de plantilla durante la replicación; cuando dos coronavirus distintos pero relacionados coinfectan la misma célula, la ARN‑polimerasa dependiente de ARN (RdRp) cambia con frecuencia de plantilla y puede producir genomas mosaico (recombinación) que combinan segmentos de linajes parentales diferentes. Alphacoronavirus‑1 (el agrupamiento de especies que incluye al coronavirus canino CCoV, al coronavirus felino FCoV y al virus de gastroenteritis transmisible porcino) muestra una diversidad molecular sustancial impulsada por mutación y recombinación; los eventos de recombinación se detectan de forma rutinaria en la secuenciación de vigilancia y son un motor reconocido de la emergencia dentro de este clado. La recombinación no es una curiosidad rara sino un proceso evolutivo frecuente en coronavirus y los proyectos de vigilancia genómica identifican repetidamente puntos de ruptura recombinantes a lo largo de los genomas (incluidos ORF1ab, genes accesorios y genes estructurales).[18,19]
La proteína de espiga (S) del coronavirus media el reconocimiento del receptor y la fusión de membranas y, por tanto, es el principal determinante molecular del tropismo celular del hospedador y por extensión, del rango de hospedadores y la especificidad tisular; los cambios en la secuencia de la espiga (incluyendo el mosaico derivado de recombinación) pueden alterar la afinidad de unión al receptor, la activación por escisión, la antigenicidad y el tropismo. Informes independientes demuestran que coronavirus relacionados con caninos han sido detectados en humanos y que virus filogenéticamente similares se han asociado con enfermedad respiratoria humana. Se informó de un nuevo coronavirus canino (CCoV‑HuPn‑2018 o virus relacionados) en pacientes con neumonía y la caracterización subsecuente (incluidos estudios de entrada mediada por espiga) ha mostrado que estos virus pueden emplear vías de entrada relevantes para células de mamíferos.[20]
La detección de un recombinante canino‑felino en un humano es un acontecimiento que merece preocupación y es un desencadenante para una investigación urgente, pero no constituye por sí sola la prueba de transmisión humana sostenida ni del riesgo inminente de pandemia. Ejemplos históricos y contemporáneos ilustran que los eventos de detección zoonótica pueden ser derrames limitados (por ejemplo, muchos eventos camello‑a‑humano de MERS y detecciones aisladas de origen animal) sin propagación sostenida; por el contrario, sería necesario observar un patrón de múltiples casos humanos epidemiológicamente vinculados con evidencia de transmisión humano‑a‑humano eficiente (intervalos seriales, conglomerados familiares con tasas de ataque secundarias y aumento del número de casos consistente con R>1 o amplificación comunitaria sostenida) para considerar que un patógeno supone una amenaza pandémica mayor.[21]
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El Dr. Hermano Alexandre Lima Rocha es médico, becario posdoctoral en epidemiología en la Harvard School of Public Health, exalumno del curso Effective Writing for Health Care de la Harvard Medical School y profesor de epidemiología en la Facultad de Medicina de la Universidade Federal do Ceará en Brasil. También es científico del desarrollo infantil, realiza estudios epidemiológicos para la generación de políticas públicas que ayuden a aumentar el capital humano internacional y desarrolla investigaciones en estadística específica de inteligencia artificial con uso aplicado en salud pública.