Gema Maldonado Cantero
No se cansan de decirlo siempre que tienen oportunidad: la enfermedad renal crónica es una pandemia que no hace ruido. Se está multiplicando en los últimos años su prevalencia. Un reciente análisis de The Lancet Global Health indicaba que, en solo en tres décadas, los casos de pacientes con esta enfermedad en estado avanzado con necesidad de terapia sustitutiva se habían multiplicado por cuatro en España. La ausencia de síntomas en los pacientes, el envejecimiento de la población y el desierto terapéutico para frenar la patología que pasó la especialidad, son algunos de los factores que han llevado a esta situación.

Pero los números pueden cambiar y que no se cumplan las previsiones que hablan de la enfermedad renal crónica como segunda causa de muerte en el futuro. En su última Asamblea General, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio un paso que los nefrólogos consideran de gigante, con una resolución que situaba esta enfermedad como un problema de salud pública sobre el que actuar ya.

En su última Asamblea General, la OMS situó la enfermedad renal crónica como un problema de salud pública sobre el que actuar ya

Los nuevos fármacos que han llegado para enriquecer un arsenal terapéutico sin opciones para frenar la progresión de la enfermedad ya están marcando «un antes y un después» en su abordaje. Así lo ve la Dra. María José Soler, jefa de sección de Nefrología Clínica y Diálisis del Hospital Universitario del Vall d’Hebron, que lamenta, en cambio, la falta de concienciación sobre la enfermedad y apuesta por establecer un cribado basado en factores de riesgo, entre ellos, la diabetes, la obesidad y la edad avanzada.

The Lancet Global Health ha publicado un análisis que muestra que la enfermedad renal crónica con necesidad de terapia sustitutiva se ha multiplicado en todo el mundo. ¿Se debe solo al envejecimiento de la población o hay factores que tienen que ponernos en alerta?
Para los nefrólogos, la nueva pandemia no es el Covid, es la enfermedad renal crónica. Se calcula que en España en el 2100 será la segunda causa de mortalidad después del alzhéimer. Sabemos cuáles son los factores de riesgo y están descritos en el Consenso de Enfermedad Renal Crónica publicado en 2022.

«Para los nefrólogos, la nueva pandemia no es el Covid, es la enfermedad renal crónica»

La edad avanzada es uno de ellos, y nuestro país es el segundo, detrás de Japón, con mayor esperanza de vida. La prematuridad es otro; antes había pocos niños prematuros, ahora sobreviven muchos y ese bajo peso al nacer es un factor de riesgo de padecer enfermedad renal. Tener un evento cardiovascular es otra variable, ahora tenemos más estrategias terapéuticas que hace 20 años y muchos pacientes sobreviven, por ejemplo, a un infarto, pero tienen el riesgo de sufrir enfermedad renal. La obesidad, que además está creciendo, la diabetes y dietas no saludables son factores de riesgo.

El estudio de The Lancet también alertaba del incremento de entre un 300 y un 500% de pacientes con necesidad de terapia sustitutiva. ¿Se están diagnosticando muy tarde estos pacientes?
La enfermedad renal es silente, no duele. Si tenemos un infarto cardiovascular hay dolor en el corazón, si tenemos un ictus nos quedamos paralizados. Pero si tenemos una enfermedad renal, hasta que no está muy avanzada, la sintomatología es muy ligera y difícil de diagnosticar hasta fases avanzadas de la enfermedad. Si a las personas con riesgo de tenerla no los detectamos de forma precoz, en el momento del diagnóstico la enfermedad renal está muy avanzada y precisan terapia renal sustitutiva.

«A muchos pacientes cuando les digo en mi consulta que su riñón está muy mal y que tienen enfermedad renal crónica en estadio avanzada, me dicen que no lo pueden creer, que no les duele nada»

A muchos pacientes cuando les digo en mi consulta que su riñón está muy mal y que tienen enfermedad renal crónica en estadio avanzada, me dicen que no lo pueden creer, que no les duele nada y se encuentran bien. Y suelen preguntarme qué riñón ha fallado y con la enfermedad renal crónica fallan los dos.

A lo largo de su experiencia, ¿qué cambios ve en su unidad con respecto a esta enfermedad en los últimos años?
Hemos visto que cada vez se están haciendo más cribado en pacientes con diabetes. Las guías científicas nos dicen que las personas con diabetes tendrían que pasar por un cribado renal inicial y posteriormente anual. Es un test que vale menos que un café y que estudia la creatinina en sangre (que nos da una aproximación de la capacidad de eliminación renal) y si se elimina albúmina por orina. Apostamos por el diagnóstico precoz, es muy importante asegurarnos de que la enfermedad siempre se detecte antes.

¿Debía establecerse alguna modalidad de cribado de esta enfermedad?
Sí, y espero que en un futuro próximo esté organizado y correctamente establecido. Actualmente con la inteligencia artificial, hay unidades o servicios en España que ya lo tienen establecido, pero no está estandarizado. Sería perfecto tener un sistema de cribado parecido al existente en cáncer de colon por edad, ya que tener más de 60 años es uno de los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica.

«Sería perfecto tener un sistema de cribado parecido al existente en cáncer de colon por edad, ya que tener más de 60 años es uno de los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica»

¿Se tiene en cuenta lo suficiente la obesidad en la enfermedad renal crónica?
Recientemente hemos publicado una nueva clasificación de la enfermedad renal crónica asociada a la obesidad. Lo que no se identifica, no se clasifica y no se documenta en la historia clínica, no se trata. Y hay estudios que lo demuestran. La Sociedad Española de Nefrología, junto con la Sociedad Latinoamericana de Nefrología y la Sociedad Española de Obesidad, ha creado este consenso que clasifica la obesidad asociada a enfermedad renal crónica en cinco estadios.

En el estadio 1 el paciente pierde albúmina por orina o tiene una hiperfiltración, es decir, su riñón trabaja más de lo que le tocaría, pero no se ha realizado biopsia renal y no se conocen daños estructurales. Para el estadio 2 hay biopsia renal y un diagnóstico de lesiones renales asociadas a obesidad. En el estadio 3 el paciente presenta obesidad, enfermedad renal y otra enfermedad renal no asociada a obesidad. En el estadio 4 el paciente con ERC y obesidad requiere un programa de diálisis y el estadio 5, en el que el paciente tiene obesidad y un trasplante renal.

«Hemos publicado una nueva clasificación de la enfermedad renal crónica asociada a la obesidad. Lo que no se identifica, no se clasifica y no se documenta en la historia clínica, no se trata»

¿Qué cambios implican para el diagnóstico y el abordaje de la enfermedad renal crónica la reciente resolución de la OMS que considera esta enfermedad como un problema creciente de salud pública?
La declaración de la OMS es crucial para dar visibilidad a la enfermedad renal y conseguir frenar su progresión. El reconocimiento de prioridad de la enfermedad implica la posibilidad de una detección precoz, de intentar frenar la progresión y de intentar crear lo posible la equidad en el tratamiento de las personas con enfermedad renal en el mundo.

En España somos afortunados porque tenemos una sanidad plural y financiada para todos, pero en otras partes del mundo no hay tantas posibilidades. Además, implica concienciación de la población, que sabe que tener el colesterol elevado es malo para la salud, pero no saben lo que es la enfermedad renal crónica. Si los pacientes vinieran a la consulta preguntando cómo está su riñón o si pierde proteínas por orina, algo tendríamos ganado.

¿Está preparado nuestro Sistema Sanitario Español para introducir las recomendaciones que incluía la OMS en su resolución, como la prevención y el diagnóstico precoz?
Se puede hacer, pero se necesitan pautas claras, que ya se están trabajando con el Ministerio de Sanidad. Hay que crear vías de trabajo fácil para no colapsar. Ya trabajamos con atención primaria. Por ejemplo, en nuestra área de referencia en Cataluña, en atención primaria la medición de la función renal (creatinina en sangre y albumina en orina) está incluida en el estudio de la persona afecta de diabetes.

«La nefrología ha tenido una época un poco triste porque teníamos pocos fármacos para frenar la progresión de la enfermedad. Ahora tenemos familias de medicamentos que han marcado un antes y un después»

¿Los avances en nuevos medicamentos están cambiando el abordaje de la enfermedad renal crónica?
La nefrología ha tenido una época un poco triste porque teníamos pocos fármacos. Hace 15 años había pocas alternativas para frenar la progresión de la enfermedad renal. Es en 2016 cuando empiezan a aparecer fármacos capaces de frenar es progresión. Además, estamos muy contentos porque España ha participado y sigue participando muy activamente en ensayos clínicos de nefrología para estudiar nuevas herramientas con las que frenar la progresión de la enfermedad renal.

Tenemos familias de fármacos que han marcado un antes y un después y están a nuestra disposición, pero también vienen otras nuevas. Contamos con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), los fármacos que actúan a nivel de la incretina y los nuevos antagonistas de los receptores mineralocorticoides, que han marcado una gran diferencia en el tratamiento, y otros, que vienen, como los nuevos fármacos inhibidores de la endotelina y los inhibidores del complemento. La nefrología en los últimos diez años ha vivido un cambio abismal para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica. Cuando en mi consulta les puedo ofrecer estas nuevas opciones es muy gratificante.