Un estudio reciente publicado en la revista PNAS confirma que parte de la tinta de los tatuajes puede desplazarse y acumularse en los ganglios linfáticos y permanecer en ellos durante años. ¿Qué importancia tiene este hallazgo desde el punto de vista dermatológico?
En realidad, no es nada novedoso. Es algo que conocemos desde hace más de 40 años. Cuando una persona se realiza un tatuaje, los macrófagos, que son las células encargadas de reconocer y eliminar sustancias extrañas del organismo, transportan una buena parte de la tinta hacia los ganglios linfáticos regionales. De este modo, si el tatuaje está en el brazo, puede llegar a los ganglios de la axila o del cuello y, si está en las piernas, a los de la ingle, etcétera. Los ganglios pueden ennegrecerse por la acumulación de pigmento y eso lo sabemos. Esto, en ocasiones ha generado errores diagnósticos, aunque el hecho de que la tinta llegue a los ganglios linfáticos es totalmente previsible y suele ser la norma.
¿La tinta puede permanecer en los ganglios durante toda la vida?
Sí. De la misma manera que la tinta permanece en la dermis, una parte se dirige a los ganglios. Es como si tuviéramos dos tatuajes: uno en la piel y otro en los ganglios. Esa acumulación es constante y permanente, y va a permanecer ahí durante toda la vida. En el 99,99% de los casos no va a ocurrir nada. En alguno, a lo mejor la tinta puede ser rechazada a nivel de los ganglios linfáticos y generar algún tipo de patología.
La investigación plantea también que estas sustancias son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria. ¿Qué se sabe sobre ello?
He de decir que lo que me cansa de escuchar en relación con los tatuajes es la palabra ‘puede’. Científicamente, es una expresión poco seria si no se explica con qué frecuencia ocurre. También puede caer un meteorito, pero eso no significa que debamos transmitirlo como un riesgo habitual. En el caso de los tatuajes se ha abusado de ese término y, además, desde hace mucho tiempo existe una tendencia a demonizarlos con titulares sensacionalistas que generan alarma social innecesaria. Curiosamente, se utiliza más a menudo la frase ‘puede provocar’, que ‘normalmente no provoca’, mucho más acorde con la realidad, ya que los tatuajes no suelen generar patologías inflamatorias, salvo excepciones.
¿La respuesta inmunitaria podría llegar a ser beneficiosa?
Varios estudios revelan que las personas que reciben un mayor número de tatuajes –reincidentes– presentan un mayor nivel de inmunoglobulina A y de cortisol, que aquellas que lo hacen por primera vez. Se ha planteado que el tatuaje repetido podría actuar como una especie de vacuna: pone en alerta al organismo y este genera defensas. También existen trabajos en sentido contrario, aunque en absoluto son concluyentes.
En el 99,99% de los casos no va a ocurrir nada. En alguno, a lo mejor la tinta puede ser rechazada
El estudio defiende que sería conveniente registrar en la historia clínica si un paciente tiene tatuajes, la cantidad y la extensión. ¿Está de acuerdo?
Sí. En determinadas circunstancias debe hacerse, sobre todo cuando se realizan estudios de imagen con radioisótopos como el TAC y el PET en pacientes con cáncer para detectar posibles metástasis. Por ejemplo, una persona con cáncer puede someterse a estas pruebas para saber si la enfermedad se ha extendido, pero la tinta acumulada en los ganglios puede provocar un error diagnóstico y generar un falso positivo. Por eso es importante que el radiólogo sepa que el paciente tiene o ha tenido un tatuaje en una determinada zona. Esto es aún más necesario cuando el tatuaje se ha eliminado con láser o de cualquier otro modo y ya no es visible, ya que se ha borrado de la piel, pero no necesariamente de los ganglios linfáticos, donde la tinta puede permanecer por tiempo indefinido. Hace unos años se publicó un trabajo en Estados Unidos que tuvo bastante repercusión mediática. A una mujer con cáncer de cuello de útero, le realizaron técnicas con radioisótopos y le extirparon una gran cantidad de ganglios porque se interpretó erróneamente que se trataba de metástasis. Cuando se realizaron las biopsias de estos ganglios, comprobaron que no se había expandido el cáncer, sino que se trataba de tinta de tatuaje inofensiva acumulada en los ganglios. Ahora bien, el problema no lo había generado la tinta, sino el desconocimiento de que estaba allí y de que podía provocar un error diagnóstico. Por esta razón, en determinados casos es muy aconsejable informar de la existencia de un tatuaje y, sobre todo, de uno que haya sido eliminado.
Los expertos han comenzado a investigar si la inflamación asociada a la tinta podría tener alguna relación con el desarrollo de cáncer, aunque reconocen que todavía no existen evidencias. Precisamente, usted abordó este asunto en el último congreso de la Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgico de Málaga (Selmq). ¿Qué se conoce ahora mismo de esta posible relación?
Hay que distinguir entre las tintas negras y las de color. En las negras, el pigmento es carbón, como ocurría hace 5.000 años. Sabemos que el carbón genera hidrocarburos aromáticos y que estos son potencialmente cancerígenos, inmunotóxicos y citotóxicos. Sin embargo, después de miles de años de utilización, no se ha podido demostrar ni un solo caso en el que esa relación teórica se haya plasmado en la práctica. Por otra parte, las tintas de color mayoritariamente son pigmentos azoicos sintéticos y pueden degradarse y liberar aminas aromáticas, también potencialmente cancerígenas, si bien, al menos hasta la fecha, no existe evidencia clínica de ello. Se desconoce qué nos puede deparar en un futuro.
En realidad, el problema más temible es que provoquen en algún momento una reacción inflamatoria
¿Qué dicen los trabajos que han intentado relacionar directamente a los tatuajes con el cáncer?
Hay investigaciones con poco fundamento y carencia de rigor. Muchos trabajos son, en realidad, revisiones bibliográficas en las que se recopilan casos de cáncer de piel o linfomas en personas tatuadas. Otros, a través de encuestas telefónicas. Podemos encontrar cientos de casos publicados, pero muchas veces no sabemos qué tinta se utilizó, de qué época era, de qué color, ni qué características tenía el paciente. Uno de los estudios que más ha dado que hablar fue publicado el año pasado en Dinamarca y comparaba la incidencia del cáncer en parejas de gemelos, unos tatuados y otros no. Se encontró una incidencia algo mayor entre los tatuados, pero ser gemelos no significa que lleven la misma vida. Si uno de ellos decide tatuarse y el otro no, probablemente también existan diferencias en sus hábitos de vida: en el consumo de tabaco, el alcohol o el grado de exposición solar, etcétera. Hasta ahora no existe ningún trabajo que permita afirmar categóricamente que la tinta de los tatuajes provoque cáncer. Todos terminan concluyendo que hacen falta más estudios para establecer una relación de causalidad. Obviamente, ello no excluye que algunos cánceres puedan aparecer en pacientes tatuados de forma casual.
¿Puede un tatuaje dificultar la detección de un melanoma u otra lesión de la piel?
Por supuesto. A ningún tatuador profesional se le debería ocurrir cubrir un melanoma o un nevus congénito. Los nevus necesitan espacio para que, si en algún momento cambian o crecen, podamos detectarlo. Existe una norma según la cual, cuando el tatuador encuentra un lunar en la zona que va a tatuar, debe dejar un margen de al menos medio centímetro alrededor para que pueda observarse cualquier cambio. Hacer lo contrario sería una mala praxis. Otra cosa distinta es que la peca aparezca con posterioridad a realizarse el tatuaje y, en este caso, sí que puede ocurrir que pase desapercibida y se diagnostique tardíamente cualquier cambio evolutivo.
¿Hay algún pigmento que genere más problemas dermatológicos o inmunológicos que los demás?
Sin ningún tipo de dudas, la tinta que más conflictos genera es la roja y los colores que contienen en parte el pigmento rojo, como algunos naranjas. En general, el problema más temible de los tatuajes no es el cáncer ni los linfomas, sino que en algún momento provoquen una reacción inflamatoria de rechazo, no tanto por su gravedad, sino por las molestias que puede llegar a generar. Esto puede aparecer a los pocos días después de hacerse el tatuaje o 10 o 15 años más tarde. De todas las tintas que causan estas reacciones, en un 80% de las veces son rojas y no sabemos exactamente el porqué. Se sospecha con la hipotética posibilidad de que alguna impureza en el proceso de fabricación de la tinta pudiera ser la responsable.
¿Las personas tatuadas requieren algún tipo de control dermatológico específico?
Sería recomendable en determinadas circunstancias. El tatuaje no tiene muchas contraindicaciones absolutas, pero sí algunas relativas. Por ejemplo, en personas con psoriasis, vitíligo o liquen plano sería poco aconsejable tatuarse por provocar lo que llamamos el fenómeno isomorfo o tendencia a generar lesiones de la enfermedad de base tras un rasguño o herida. Evidentemente, la aguja de la máquina de tatuar favorece tal posibilidad, con independencia de la tinta empleada. También las personas con antecedentes de alergia al níquel, como ocurre con quienes tienen alergia a la bisutería, pueden presentar una mayor probabilidad de desarrollar en el futuro algún tipo de rechazo a las tintas, especialmente a las de color. Por eso, hay determinadas enfermedades o antecedentes que conviene valorar antes de tatuarse.
Si tuviera que dar un consejo para que un tatuaje perdure y no genere problemas, sería protegerlo del sol
¿Qué precauciones se deberían adoptar antes de hacerse un tatuaje?
Básicamente, no buscar simplemente el tatuador más barato ni acudir a profesionales que trabajan fuera de cualquier tipo de control. Un tatuaje es para toda la vida y la precipitación no es aconsejable. Lo más recomendable es ir a un estudio de tatuaje debidamente homologado, donde existan mayores garantías de que el procedimiento se realiza correctamente.
¿También es importante proteger los tatuajes de la radiación solar?
Totalmente, aunque no sea por el riesgo a desarrollar cáncer de piel. El principal enemigo de los pigmentos sintéticos de las tintas de color es el sol. La radiación ultravioleta degrada los pigmentos, de la misma manera que el sol va deteriorando la pintura de una fachada de un edificio. En el caso de los tatuajes, la exposición solar genera productos de degradación, y algunos pueden ser tóxicos o favorecer que la tinta se rebele y produzca una reacción inflamatoria de rechazo. Por eso, si tuviera que dar un consejo para que un tatuaje perdure y no genere problemas, sería protegerlo con un fotoprotector con un FPS 50 o cubrirlo con la ropa.
Usted es el autor de la obra Tratado sobre los tatuajes, en la que aborda las técnicas para eliminarlos. ¿Qué ocurre con los pigmentos cuando se recurre a estas técnicas?
Desde los años 90, los tatuajes se borran con el láser Q-Switched y, más recientemente, con el de picosegundos. En esencia provocan la fragmentación de las partículas de tinta, lo cual facilita su eliminación a través de los macrófagos y del sistema linfático. El éxito o el fracaso depende, sobre todo, del color de la tinta. Hay tintas fáciles de eliminar y otras muy difíciles. El negro es el color más seguro y fácil de eliminar. Ahora bien, si hay mucha densidad de tinta, serán necesarias muchas más sesiones que si se trata de un sombreado ligero. Entre las tintas de color, el rojo es fácil, el amarillo puede resultar más problemático, pero uno de los más difíciles es el azul turquesa. El blanco no se puede borrar y todos los colores que en su composición lleven parte de pigmento blanco suelen ser más complejos de eliminar.
¿Se puede saber de antemano cuántas sesiones necesitará una persona para eliminar un tatuaje?
No de una manera realmente fiable en demasiadas ocasiones. Cuando el paciente pregunta cuánto le va a costar y cuántas sesiones requerirá, la realidad es que necesitará las que sean necesarias con base en su mayor o menor capacidad de cicatrización, tinta empleada, densidad de la capa de tinta, localización del tatuaje, sistema inmunitario, etcétera. Hacer una previsión cerrada del número de sesiones es una temeridad porque supone desconocer de antemano cómo va a responder esa piel.
En los últimos años, la industria del tatuaje en España ha tenido que adaptarse a una regulación más estricta sobre las tintas homologadas ¿Qué opina al respecto?
Desde la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, en mi opinión, actualmente se sigue una normativa excesivamente restrictiva en relación con el resto de Europa. Ello puede inducir a un mayor descontrol y trazabilidad de las tintas empleadas, un aumento de estudios clandestinos fuera de cualquier regulación, una dificultad empresarial para fabricar tintas homologadas para un mercado pequeño como el nuestro y, lógicamente, ante un potencial efecto adverso generado por la tinta de un tatuaje, en ocasiones genera desconfianza y falta de colaboración con el médico por miedo a las posibles sanciones.
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