Pedro Serrano Castro es el jefe del Servicio de Neurología del Hospital Regional Universitario de Málaga. Además de docente, es un reconocidísimo investigador de fama … internacional especialista en epilepsia. El complejo ha conseguido este verano la acreditación CSUR en epilepsia refractaria en adultos y ha renovado la que ya tenía sobre esclerosis múltiple, consolidándose como un centro de referencia nacional para ambas patologías, de forma que podrá recibir pacientes de todo el país, todo un hito para la sanidad malagueña. En esta entrevista, el doctor Serrano repasa los retos de la neurología.
—¿Qué síntomas hacen que una persona deba llamar inmediatamente a urgencias y qué minutos son realmente necesarios en el ictus?
—El ictus se caracteriza por un déficit neurológico de instauración súbita. Es decir, uno está bien y al momento siguiente aparece la sintomatología que normalmente es deficitaria. Aparece una pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, una asimetría en la expresión facial, una visión doble o un vértigo, una pérdida de equilibrio. Ante esta situación de alarma hay que ponerse en marcha porque existen otras patologías que pueden imitar, pero la mera posibilidad de que se trate de un ictus obliga a poner en marcha toda la cadena asistencial que está perfectamente coordinada. Básicamente son dos las terapias, la más antigua es la fibrinolisis intravenosa, que es introducir un fármaco que diluye el trombo, y la que es más eficaz, sin embargo, se denomina trombectomía mecánica, hablando de ictus isquémico. La trombectomía mecánica consiste en extraer el trombo a través de una angioplastia, y eso también tiene una ventana temporal. Aquí en Málaga se realiza en el Regional, pero existen dos unidades de ictus, una que está en el Clínico y otra que está en el Regional. El año pasado hicimos casi una trombectomía al día.
—¿Estamos empezando a cambiar el curso del alzhéimer?
—Sí, porque estamos en la época de la medicina personalizada. Ya disponemos de biomarcadores, es decir, de moléculas que nosotros podemos determinar, bien en el líquido cefalorraquídeo o ya, más recientemente, incluso en el plasma, que aparecen alteradas antes de que los primeros síntomas aparezcan: deterioro cognitivo, fallo de memoria, trastorno de conducta. Y este es el futuro, porque evidentemente cuando tengamos terapias verdaderamente eficaces, que eso está a la vuelta de la esquina, los pacientes que más se beneficiarán de estas son precisamente aquellos que todavía no han empezado a desarrollar los síntomas. Todos los procesos patológicos que preceden al alzhéimer se ponen en marcha casi una década antes de que aparezcan los síntomas.
«Todos los procesos patológicos que preceden al alzhéimer se ponen en marcha casi una década antes de que aparezcan los síntomas»
—Hablamos de lecanemab y donanemab, nuevos medicamentos frente al alzhéimer que no se están financiado. ¿Qué puede suponer eso?
—Para mí es un gran error el que no obtengan financiación. Básicamente porque se puede discutir si estos fármacos tienen un nivel de eficacia, lo que no es discutible es que abren una puerta de tratamiento a una enfermedad que hasta ahora era absolutamente huérfana. Y una puerta de tratamiento que ya actúa sobre los mecanismos básicos de la enfermedad. Ese es el inicio de una cadena que no debemos de interrumpir, porque del uso de estos primeros fármacos se sucederá la investigación de moléculas derivadas que cada vez probablemente serán más eficaces. Creo que estos fármacos deberían ser financiados por la salud pública.
—Hablamos de fármacos que frenan el deterioro cognitivo de la persona. Creo que además en un porcentaje significativo.
—No son fármacos curativos a día de hoy, pero sí que empiezan a tener eficacia. Probablemente en el futuro el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer será con varias estrategias simultáneas. Estos fármacos son antibeta-amiloides. Evitan el depósito de una proteína anómala que se llama beta-amiloide, que es uno de las factores importantes en la patogenia de la enfermedad. Pero hay más factores, por ejemplo la proteína tau y probablemente en el futuro tendremos fármacos antitau y también son muy importantes los mecanismos neuroinflamatorios. En el futuro el tratamiento de la enfermedad es como una combinación, fármaco antibetamiloide, fármaco antitau y probablemente fármaco antineuroinflamatorio. Y esa combinación de fármacos sí que probablemente tenga una eficacia relevante en el deterioro natural de la enfermedad.
El doctor Serrano, durante la entrevista.
(Ñito Salas)
—¿Qué diferencia hay entre los olvidos normales asociados a la edad y las primeras señales de una enfermedad neurodegenerativa?
—La diferencia fundamental cuando aparece una enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, es que se afectan varios dominios cognitivos. No exclusivamente la memoria, sino que de hecho a la enfermedad de Alzheimer históricamente se le calificaba como un deterioro afaso, apracto, agnósico. Es decir, afectación del lenguaje, afectación de la apraxia, que es la capacidad para idear o realizar cosas, y la memoria. Y también la agnosia, es decir, la capacidad para interpretar lo que se ve o lo que se oye. Ese conjunto de síntomas es importante. De todas maneras, hay otros requisitos más para calificar que una persona tiene ya una demencia: uno, que es progresivo. Nunca va a ser una enfermedad que vaya atrás. A no ser que consigamos con los fármacos en el futuro que eso sea así. Y en segundo lugar, que afecta la calidad de vida.
«La esclerosis múltiple ha cambiado radicalmente su historia natural porque estamos utilizando los últimos fármacos aprobados, verdaderamente modificadores de la enfermedad»
—¿Qué podemos hacer desde que somos jóvenes para llegar a los 80 años con el cerebro lo mejor posible?
—La enfermedad neurodegenerativa puede ser prevenida modificando nuestro estilo de vida. Y en ese sentido, hay dos aspectos que son especialmente importantes. Uno, el ejercicio físico. Antes se decía que hay que hacer ejercicio físico para mantener la salud corporal, para mantenernos fuertes. Hoy se sabe que es más importante todavía para mantener la salud cerebral, para mantener el tono cognitivo hasta etapas muy avanzadas de la vida. Y la segunda es el sueño. Porque hoy se sabe que durante el sueño el organismo emplea ese periodo de tiempo para depurar al cerebro a través de un sistema que se llama el sistema glinfático. Lo que hace es eliminar esas proteínas anómalas que se van acumulando y que son la génesis de enfermedades como el alzhéimer y o el parkinson. Mejorando nuestra calidad del sueño podemos mantener en buen estado nuestro cerebro. Entonces yo insistiría en esas dos cosas. Y, por supuesto, la dieta.
Esclerosis múltiple
—El Regional acaba de renovar su acreditación como CSUR de esclerosis múltiple y sigue a cerca de dos mil pacientes. ¿Qué significa esto?
—Los CSUR, que son los centros de referencia nacional para el tratamiento de determinadas patologías, están concebidos para dar asistencia a los casos más complejos. Hay múltiples áreas en las que se determina CSUR y se designan a centros que, por su capacidad desde el punto de vista terapéutico, asistencial y sobre todo investigador también en este caso, ofrecen un plus asistencialmente a los pacientes. El ser designado CSUR significa que cualquier paciente en cualquier sitio de España puede solicitar ser atendido con nosotros y nosotros estamos obligados a darle asistencia en un plazo muy corto de tiempo. En el caso de la esclerosis múltiple, nuestro servicio es el centro de referencia desde hace más de 15 años, en el año 2010 fue cuando se recibió la primera acreditación. La esclerosis múltiple ha cambiado radicalmente su historia natural porque estamos utilizando los últimos fármacos aprobados, verdaderamente modificadores de la enfermedad. Una vez que se establece el diagnóstico y se utilizan de manera precoz la enfermedad disminuye su actividad de manera dramática y prolonga el periodo de llevar una vida absolutamente normal del paciente durante muchísimo más tiempo.
Epilepsia refractaria
—El Regional también acaba de convertirse en CSUR de epilepsia refractaria. ¿En qué consiste esta enfermedad?
—La epilepsia es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la reiteración de crisis epilépticas de una causa o bien estructural o bien genética. Siete de cada diez epilepsias se controlan con fármacos anticrisis, es decir, con los fármacos tradicionales. Sin embargo, en los otros tres restantes tenemos problemas e incluso no se pueden controlar con los fármacos. Cuando ha habido un fracaso de dos ensayos terapéuticos con fármacos apropiados y a las dosis adecuadas y, sin embargo, sigue habiendo crisis epiléptica, entonces es cuando hablamos de epilepsia refractaria. En ese tipo de epilepsia tenemos que recurrir a tratamientos no farmacológicos. Ahí se incluyen la cirugía de la epilepsia, pero también tratamientos de neuromodulación cerebral, la estimulación cerebral profunda, la estimulación del nervio vago o la dieta cetógena. De todas maneras, el diagnóstico de todo esto exige un equipo multidisciplinar muy complicado en el que se involucran muchas especialidades, no solo los neurólogos. Están los neurólogos, los neurofisiólogos, los neurocirujanos, los neurorradiólogos, el médico de medicina nuclear, los neuropsicólogos, incluso psiquiatras y todos ellos colaboran en el diagnóstico y posteriormente en el tratamiento de estos pacientes. Necesitamos herramientas muy sofisticadas de diagnóstico.
«La epilepsia refractaria obliga a recurrir a tratamientos no farmacológicos como la cirugía, la neuromodulación o la dieta cetógena»
—Prestan especial atención a las encefalopatías epilépticas…
—Nuestro CSUR tiene una especial vocación por la existencia de las encefalopatías epilépticas de base genética, metabólica o inmunológica. Esas tres etiologías generan epilepsias que son las mayores veces catastróficas, por supuesto refractarias, pero no solo refractarias, sino que involucran a otras áreas, trastornos de conducta, trastornos cognitivos, trastornos motores a largo plazo. Y estas no son patologías quirúrgicas, por lo tanto un CSUR de epilepsia refractaria debe tener también un área dedicada a estos pacientes, porque estamos a las puertas del desarrollo de, por ejemplo, terapia génica o de medicina de precisión buscando fármacos que corrijan el desorden metabólico o inmunológico.