En el complejo tablero de la neurología preventiva, las reglas del juego acaban de cambiar. Durante años, la comunidad médica ha debatido cuál es el mejor enfoque para tratar la estenosis carotídea, una afección donde la acumulación de placa en las arterias del cuello amenaza con desprenderse y bloquear el flujo sanguíneo hacia el cerebro, provocando un accidente cerebrovascular (ACV).
Ahora, los resultados del estudio CREST-2 (Ensayo de Revascularización Carotídea y Manejo Médico para la Estenosis Carotídea Asintomática), el más grande realizado hasta la fecha sobre esta patología, arrojan una luz definitiva sobre el papel de la tecnología mínimamente invasiva.
El desafío de la medicina moderna
Históricamente, la cirugía tradicional, la endarterectomía carotídea, era la reina de la prevención. Sin embargo, como explica Thomas Brott, neurólogo de la Mayo Clinic en Florida y autor senior del estudio, el escenario ha evolucionado. «La terapia médica ha mejorado tanto que necesitábamos reexaminar el equilibrio entre beneficio y riesgo en personas que no presentan síntomas», señala el facultativo.
El dilema era claro: con fármacos cada vez más potentes para el colesterol y la tensión, ¿siguen siendo necesarios los procedimientos quirúrgicos en pacientes que, aunque tienen una obstrucción grave, no han sufrido síntomas recientes?.
Radiografía de un estudio global
El programa CREST-2 no ha sido un ensayo menor. Se trata de un esfuerzo masivo financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU., en colaboración con investigadores de la Universidad de Alabama en Birmingham.
La investigación se articuló a través de dos ensayos clínicos paralelos y aleatorizados que involucraron a 155 centros médicos en cinco países: España, Estados Unidos, Canadá, Australia e Israel. En total, participaron más de 1.200 adultos en cada brazo del estudio, todos ellos con un estrechamiento de la arteria carótida del 70% o más, pero que no habían mostrado síntomas de ictus o «mini derrames» (ataques isquémicos transitorios) en los seis meses anteriores.
El stent frente a la cirugía
Los investigadores monitorizaron la aparición de ACV y fallecimientos en un periodo crítico de 44 días tras las intervenciones, y realizaron un seguimiento exhaustivo durante cuatro años. Las conclusiones son reveladoras:
- El éxito del stent. En el grupo donde se combinó la colocación de un stent con terapia médica intensiva, solo el 2,8% de los pacientes sufrió un ACV. En contraste, el grupo que solo recibió fármacos registró una tasa del 6%. Esto supone que el stent reduce el riesgo prácticamente a la mitad.
- La sorpresa de la cirugía. En el ensayo paralelo de endarterectomía (cirugía abierta), la diferencia no fue tan marcada. Los operados tuvieron una tasa de ACV del 3,7% frente al 5,3% de quienes solo usaron medicación, una diferencia que los investigadores calificaron como no estadísticamente significativa.
- Seguridad garantizada. Un dato tranquilizador para los pacientes es que las complicaciones graves fueron poco frecuentes en ambos tipos de procedimientos.
Más allá del quirófano: el pilar farmacéutico
Un aspecto crucial del éxito de CREST-2 fue la atención médica integral. No se trataba solo de operar o poner un stent; todos los participantes recibieron un control riguroso de sus factores de riesgo. Esto incluyó asesoramiento sobre estilo de vida y medicación precisa para gestionar la presión arterial, el colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) y la diabetes, además de programas de apoyo para dejar de fumar. Esta coordinación permitió que los pacientes mantuvieran niveles de salud óptimos a largo plazo.
Hacia una prevención personalizada
A pesar del éxito del stent, Brott aboga por una toma de decisiones personalizada. «Para algunos pacientes —en particular aquellos con un estrechamiento más avanzado o con una placa que parece inestable— la colocación de un stent puede ofrecer una protección adicional, mientras que para otros la terapia médica aislada puede ser suficiente», afirma el experto.
El camino no termina aquí. Los investigadores de Mayo Clinic continuarán monitorizando a los participantes para evaluar los resultados a largo plazo y ya trabajan en el uso de herramientas de imagen avanzada para predecir con exactitud qué pacientes se beneficiarán más de cada intervención.
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