Otkes|Potilas kuoli lokakuussa 2024 Etelä-Pohjanmaalla, koska sydämen toimintaa seuraavaan laitteeseen tuli toimintahäiriö. Nyt Onnettomuustutkintakeskus sai tapauksen tutkinnan valmiiksi.
Käyttöikänsä päässä ollut akku johti potilaan kuolemaan Etelä-Pohjanmaalla 23. lokakuuta 2024, Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) tiedottaa.
Se sai valmiiksi tutkinnan telemetrialaitteen toimintahäiriöstä.
Iäkäs potilas hakeutui kiirevastaanotolle, mistä hänet siirrettiin keskussairaalan osastolle ja kytkettiin telemetriaseurantaan. Potilas löydettiin elottomana noin tunti tutkimusten jälkeen.
Elottomuus havaittiin viiveellä, koska telemetrialaite oli sammunut, eikä keskusvalvontaan tullut hälytystä. Potilas kuoli hoitoelvytyksistä huolimatta.
Telemetriaseuranta on sairaaloissa käytettävä järjestelmä, jonka avulla potilaan sydämen sähköistä toimintaa voidaan seurata langattomasti ja reaaliaikaisesti.
Toimimattoman akun lisäksi tutkinnassa ilmeni myös muita puutteita.
Potilaiden voinnin seuranta perustui pääasiassa telemetriajärjestelmän tuottamiin hälytyksiin, mutta siihen liittyviä riskejä ei ollut arvioitu, Otkes kuvaa. Henkilöstön koulutus ja perehdytys eivät ottaneet riittävästi huomioon telemetrialaitteiston turvallisen käytön varmistamista, eikä laitteiston käyttöön ollut määritelty selkeitä osaamisvaatimuksia.
Vastuunjako lääkinnällisten laitteiden ylläpidosta ja niiden toimintakunnon seurannasta oli epäselvä. Telemetrialaitteiden akkujen käyttöikää ei seurattu järjestelmällisesti ja osa akuista oli ylittänyt suositellun maksimikäyttöiän, Otkes kertoo.
Telemetriajärjestelmän käyttöliittymät ja hälytykset eivät riittävän selvästi ohjanneet käyttäjiä turvalliseen toimintaan. Laitteiston käyttöohjeet olivat laajoja ja vaikeasti sovellettavia. Otkesin mukaan käytössä ei myöskään ollut selkeitä pikaohjeita.
Otkes antaa tutkinnan seurauksena suosituksia sosiaali- ja terveysministeriölle sekä lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle. Suositukset liittyvät lääkinnällisten laitteiden sääntelyn ja turvallisen käytön edistämiseen.