Radiothérapie après mastectomie : une pratique remise en
question

Et si le réflexe des rayons après une ablation du sein n’était
plus automatique ? Depuis les années 1980, la radiothérapie
après mastectomie de la paroi thoracique est devenue un
standard pour limiter les récidives locales, surtout quand la
tumeur est volumineuse ou les ganglions atteints. Les traitements
ont changé, les attentes des patientes aussi. Un grand essai
international vient de relancer la discussion.

Le sujet n’est pas marginal en France : près de 60 000 nouveaux
cancers du sein sont diagnostiqués chaque année et 20 000 à 22 000
mastectomies totales sont réalisées dans le cadre du traitement.
Longtemps, l’indication post‑opératoire était surtout claire pour
les formes à haut risque ; elle l’était beaucoup moins pour les
cancers à risque intermédiaire. Le New England
Journal of Medicine publie les résultats d’un essai qui rebat
les cartes. La suite bouscule les certitudes.

Essai SUPREMO : ce que montre l’étude du New England
Journal of Medicine

Menée au Royaume‑Uni par l’Université d’Édimbourg, l’étude
randomisée essai SUPREMO a suivi près de 1 600
patientes pendant environ 10 ans. Plus de 1 000 femmes originaires
de 17 pays, toutes traitées par mastectomie, curage axillaire et
médicaments anticancéreux modernes, ont été réparties en deux
groupes : irradiation de la paroi thoracique ou pas de
radiothérapie. Les participantes présentaient un risque
intermédiaire de récidive, avec soit l’atteinte d’un à trois
ganglions lymphatiques, soit d’autres caractéristiques tumorales
agressives.

Au terme d’un suivi médian proche de 10 ans, la survie globale
est restée pratiquement identique : 81,4 % chez
les femmes irradiées contre 81,9 % chez celles
sans radiothérapie. Les chercheurs n’ont pas observé de différence
sur la survie sans maladie, ni sur la propagation du cancer. Côté
récidive locale, un effet existe avec une réduction relative
d’environ 45 %, mais l’écart absolu entre les
groupes n’atteint qu’environ 2 points. « L »essai
SUPREMO ne fournit aucune preuve justifiant le maintien de la
radiothérapie au niveau de la paroi thoracique chez la plupart des
patientes atteintes d’un cancer du sein à risque intermédiaire
ayant subi une mastectomie, si elles sont également traitées par
des médicaments anticancéreux modernes », s’enthousiasme le
professeur Ian Kunkler, de l’Institut de génétique et de cancer de
l’Université d’Édimbourg, cité par Top Santé.

Bénéfices limités chez les cancers du sein à risque
intermédiaire

Pourquoi si peu d’écart sur la survie aujourd’hui ? Les
traitements systémiques modernes (chimiothérapie, hormonothérapie,
thérapies ciblées) réduisent déjà fortement le risque de rechute,
laissant moins de terrain à la radiothérapie pour améliorer les
courbes. Le bénéfice sur la récidive locale reste réel mais faible
en chiffres absolus, ce que les patientes pèsent face aux effets
indésirables possibles des rayons. Des toxicités cutanées,
cardiaques ou pulmonaires, et un impact sur la qualité de vie et la
reconstruction peuvent entrer en ligne de compte.

Le message des promoteurs de l’essai est limpide. « Il est
formidable que cet essai clinique international à long terme, mené
par le Royaume-Uni, ait fourni des données probantes de grande
qualité qui faisaient défaut dans ce domaine clinique important.
Ces résultats pourraient permettre aux patients d’éviter des
traitements inutiles, ce qui conduirait à une utilisation plus
efficace et efficiente des ressources de santé et de soins »,
renchérit le professeur John Simpson, directeur du programme
d’évaluation de l’efficacité et des mécanismes (EME) du MRC-NIHR.
Ces résultats ne conduisent pas, à ce stade, à une remise en cause
des recommandations actuelles, avec des limites rappelées par les
experts sur l’évolution des pratiques depuis le début de
l’essai.

Radiothérapie après mastectomie : qui
est concernée demain ?

En pratique, la radiothérapie post‑mastectomie reste indiquée
chez les patientes à haut risque de récidive, par exemple en cas de
tumeur volumineuse ou d’atteinte des ganglions lymphatiques. Pour
les cancers à risque intermédiaire, ces données encouragent une
individualisation plus fine des décisions fondée sur le profil
tumoral, les caractéristiques biologiques et les préférences des
patientes.

Selon les chercheurs, chez de nombreuses femmes à risque
intermédiaire correctement traitées par médicaments anticancéreux
modernes, l’omission de la radiothérapie pourrait être envisagée
sans perte de chance en termes de survie. Rappel utile : l’essai
n’a pas porté sur les formes à plus haut risque, chez lesquelles la
radiothérapie de la paroi thoracique peut rester utile. La
désescalade thérapeutique avance pas à pas, avec un objectif simple
: traiter juste, au bon moment. Les discussions en réunion de
concertation pluridisciplinaire vont s’affiner.