Début des années 2000. Une avancée médicale majeure, les injections intraoculaires d’anti-VEGF(1), révolutionne la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), première cause de malvoyance chez les seniors.
L’arrivée de ce traitement change radicalement la donne pour les patients atteints de la forme dite « humide » de la maladie, la plus agressive, liée à la prolifération de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine.
En ciblant un facteur de croissance responsable de cette néovascularisation pathologique, les injections permettent de freiner la progression de la maladie, parfois de la stopper, et même d’améliorer la vision. « Dans la DMLA humide, aujourd’hui encore, on n’a pas vraiment le choix : les injections sont ce qu’il y a de plus efficace », tranche le Dr Alexandre Portmann, spécialiste en chirurgie rétino-vitréenne à la clinique Oxford à Cannes.
Le modèle des injections étendu à d’autres maladies
Rapides, efficaces, parfois spectaculaires, ces injections deviennent en quelques années le standard mondial du traitement de la DMLA humide. Un succès tel que ce modèle thérapeutique va progressivement s’étendre à d’autres maladies de la rétine. C’est précisément là que, selon le Dr Portmann, le débat mérite aujourd’hui d’être rouvert.
« Avec leur succès dans la DMLA humide, les indications des injections d’anti-VEGF se sont élargies à d’autres pathologies : les œdèmes maculaires diabétiques ou après thromboses veineuses, certaines maladies vasculaires de la rétine… Ce qui était au départ extrêmement polémique est devenu un consensus. »
Mais cette extension n’est pas sans poser problème, selon le spécialiste, lorsqu’elle concerne des maladies dont le mécanisme est différent. Le Dr Portmann cite notamment les membranes épirétiniennes, de fines pellicules qui se forment à la surface de la rétine, au centre de la vision. En se contractant, elles déforment la rétine et altèrent la vue.
« On injecte encore ces patients, alors que ce n’est pas un traitement efficace. Les injections peuvent parfois apporter un petit gain visuel indirect, en réduisant l’œdème, mais elles ne suppriment pas la membrane. Le traitement est chirurgical. »
Une étude indépendante pour objectiver le débat
Pour objectiver la question « opérer ou injecter », le Dr Portmann et une trentaine d’autres chirurgiens — « sans lien d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique » — ont mené une étude portant sur 900 patients, comparant les deux approches.
« On voulait être sûrs de ne pas faire fausse route. En médecine, il y a toujours des questions de formation, de croyances, de stratégies. Les résultats montrent que, pour plusieurs maladies rétiniennes, la chirurgie offre de meilleurs résultats visuels à long terme que les injections, avec moins de contraintes pour les patients. »
Le chirurgien se défend toutefois de toute position dogmatique à l’égard des injections intraoculaires : « Je n’y suis absolument pas opposé. Pour la DMLA, par exemple, elles restent le traitement de référence. Mais pour d’autres maladies de la rétine, il faut réfléchir autrement. Il n’existe pas de solution unique. »
1. médicaments qui bloquent une substance (le VEGF, en anglais Vascular endothelial growth factor) responsable de la formation de vaisseaux sanguins anormaux dans l’œil.