{"id":149040,"date":"2026-06-24T08:29:05","date_gmt":"2026-06-24T08:29:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/149040\/"},"modified":"2026-06-24T08:29:05","modified_gmt":"2026-06-24T08:29:05","slug":"telex-uj-szelek-a-magyar-egeszsegugyben-beismerjuk-hogy-hibaztunk-de-tanulunk-belole-hogy-ne-hibazzunk","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/149040\/","title":{"rendered":"Telex: \u00daj szelek a magyar eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyben: beismerj\u00fck, hogy hib\u00e1ztunk, de tanulunk bel\u0151le, hogy ne hib\u00e1zzunk"},"content":{"rendered":"

A h\u00e9tv\u00e9g\u00e9n jelent meg a h\u00edr, hogy a tatab\u00e1nyai k\u00f3rh\u00e1zban meghalt egy k\u00e9t\u00e9ves kisfi\u00fa.<\/a> Az nem der\u00fclt ki, hogy az eset pontosan mikor t\u00f6rt\u00e9nt, de az oxig\u00e9nhi\u00e1nyosan sz\u00fcletett, epilepszi\u00e1s, szond\u00e1val t\u00e1pl\u00e1lt kisfi\u00fat a sz\u00fclei 39 fokos l\u00e1zzal vitt\u00e9k be a gyermekorvosi \u00fcgyeletre, ahonnan m\u00e9g hazaengedt\u00e9k \u0151ket. A h\u00e1ziorvos m\u00e1snap agyh\u00e1rtyagyullad\u00e1s gyan\u00faj\u00e1val utalta be a k\u00f3rh\u00e1zba. Itt a gyereknek m\u00e1r 40,9 fokos l\u00e1za \u00e9s 223-as pulzusa volt, de a sz\u00fcl\u0151k \u00fagy l\u00e1tt\u00e1k: a k\u00f3rh\u00e1zban nem tudtak mit kezdeni vele. A kisfi\u00fa m\u00e9g aznap meghalt a k\u00f3rh\u00e1zban. Az \u00fcgyben foglalkoz\u00e1s k\u00f6r\u00e9ben elk\u00f6vetett gondatlan vesz\u00e9lyeztet\u00e9s miatt indult nyomoz\u00e1s, a k\u00f3rh\u00e1z emiatt csak annyit k\u00f6z\u00f6lt: nem adhatnak felvil\u00e1gos\u00edt\u00e1st az \u00fcgyben.<\/p>\n

Eddig is t\u00f6rt\u00e9ntek ilyen tragikus esetek, amik n\u00e9ha a sajt\u00f3ban is nyilv\u00e1noss\u00e1got kaptak. Ami a kor\u00e1bbiakhoz k\u00e9pest most m\u00e1s, az az, ahogy erre az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi t\u00e1rca vezet\u00e9se reag\u00e1lt.<\/p>\n

Heged\u0171s Zsolt eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi miniszter a Facebookon<\/a> azt \u00edrta: \u201eEgy ilyen \u00fcgyben az igazs\u00e1gszolg\u00e1ltat\u00e1snak \u00e9s a szakmai vizsg\u00e1latnak kell kimondania a felel\u0151ss\u00e9get. De egy dolog m\u00e1r most biztos: nem engedhetj\u00fck meg magunknak, hogy ezekb\u0151l az esetekb\u0151l ne tanuljunk. Mert minden esetleges rendszerhib\u00e1b\u00f3l elvesz\u00edtett beteggel nemcsak egy \u00e9letet vesz\u00edt\u00fcnk el \u2013 hanem a rendszerbe vetett bizalom egy darabj\u00e1t is.\u201d<\/p>\n

Csak ne hib\u00e1zzunk legk\u00f6zelebb<\/p>\n

Heged\u0171s nem v\u00e9letlen\u00fcl reag\u00e1lt \u00edgy erre az esetre. K\u00e9t \u00e9vvel ezel\u0151tt \u00c1lmos P\u00e9terrel, a Magyar Orvosi Kamara eln\u00f6k\u00e9vel k\u00f6z\u00f6sen \u0151 maga hasonl\u00edtotta \u00f6ssze egy cikkben<\/a> k\u00e9t gyermek k\u00f3rh\u00e1zi hal\u00e1l\u00e1t abb\u00f3l a szempontb\u00f3l, hogy mennyire m\u00e1sk\u00e9nt reag\u00e1lt a k\u00e9t esetre a magyar \u00e9s a brit eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy.<\/p>\n

Magyarorsz\u00e1gon 2019-ben egy k\u00e9t \u00e9s f\u00e9l \u00e9ves kisfi\u00fa egy b\u00e1r\u00e1nyhiml\u0151 sz\u00f6v\u0151dm\u00e9nyek\u00e9nt kialakult szepszis miatt halt meg. A b\u00edr\u00f3s\u00e1g kimondta, hogy a hal\u00e1leset elker\u00fclhet\u0151 lett volna, a h\u00e1tt\u00e9rben pedig rendszerszint\u0171 probl\u00e9m\u00e1k \u00e1lltak. P\u00e9ld\u00e1ul a szakorvoshi\u00e1ny, miut\u00e1n egy rezidens orvos a gyermek kezel\u00e9sekor hosszabb id\u0151re mag\u00e1ra maradt. A magyar reakci\u00f3 f\u0151k\u00e9nt az orvos egy\u00e9ni felel\u0151ss\u00e9g\u00e9re korl\u00e1toz\u00f3dott, mik\u00f6zben kev\u00e9s sz\u00f3 esett a rendszer hib\u00e1inak kijav\u00edt\u00e1s\u00e1r\u00f3l.Az Egyes\u00fclt Kir\u00e1lys\u00e1gban egy 6 \u00e9ves, Down-szindr\u00f3m\u00e1s kisfi\u00fa s\u00falyos fert\u0151z\u00e9ssel \u00e9s kisz\u00e1rad\u00e1ssal ker\u00fclt k\u00f3rh\u00e1zba. A magyar esethez hasonl\u00f3an \u0151t is egy szakvizsga n\u00e9lk\u00fcli orvos vizsg\u00e1lta, nem volt gyermekgy\u00f3gy\u00e1sz szakorvosi fel\u00fcgyelet, a k\u00f3rh\u00e1z t\u00falterhelt volt, kommunik\u00e1ci\u00f3s probl\u00e9m\u00e1k ad\u00f3dtak, a laboreredm\u00e9nyek k\u00e9zbes\u00edt\u00e9s\u00e9t sz\u00e1m\u00edt\u00e1stechnikai probl\u00e9m\u00e1k h\u00e1tr\u00e1ltatt\u00e1k. A fi\u00fa az alapfert\u0151z\u00e9s sz\u00f6v\u0151dm\u00e9nyek\u00e9nt fell\u00e9p\u0151 szeptikus sokkban hunyt el. Kezdetben a kezel\u0151orvost tett\u00e9k felel\u0151ss\u00e9, de a szakma \u00e9s a t\u00e1rsadalom nyom\u00e1s\u00e1ra k\u00e9s\u0151bb kiterjedt vizsg\u00e1lat indult a rendszer m\u0171k\u00f6d\u00e9s\u00e9r\u0151l. Ennek eredm\u00e9nyek\u00e9nt m\u00f3dos\u00edtott\u00e1k a szab\u00e1lyokat, er\u0151s\u00edtett\u00e9k a mentor\u00e1l\u00e1st, betegbiztons\u00e1got jav\u00edt\u00f3 int\u00e9zked\u00e9seket vezettek be \u00e9s t\u00e1mogatt\u00e1k a hib\u00e1kb\u00f3l val\u00f3 tanul\u00e1st seg\u00edt\u0151 folyamatokat.<\/p>\n

Tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy \u2013 k\u00e9t sz\u00f3, amit mostan\u00e1ban sokat hallunk Heged\u0171s Zsolt eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi minisztert\u0151l \u00e9s szakpolitikusait\u00f3l, \u00e9s amir\u0151l tal\u00e1n kevesen tudj\u00e1k, hogy mit is jelent. Ami\u00f3ta az \u00e9veken \u00e1t angliai k\u00f3rh\u00e1zakban is dolgoz\u00f3 ortop\u00e9d seb\u00e9sz, als\u00f3v\u00e9gtag-specialista<\/a> a Tisza k\u00e9pviselet\u00e9ben megjelent a nyilv\u00e1noss\u00e1gban, az\u00f3ta hangoztatja, hogy a hib\u00e1ztat\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi kult\u00fara helyett szeretn\u00e9 a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi kult\u00far\u00e1t<\/a> meghonos\u00edtani Magyarorsz\u00e1gon.<\/p>\n

De vajon mit jelent ez a gyakorlatban? Hogy lehet megval\u00f3s\u00edtani, \u00e9s milyen j\u00f3 p\u00e9ld\u00e1k \u00e1llnak el\u0151tt\u00fcnk? A miniszter kor\u00e1bban a Telexnek adott interj\u00faj\u00e1ban<\/a> is kiemelte: \u201eSemmi baj, ha hib\u00e1zunk, csak ne hib\u00e1zzunk legk\u00f6zelebb. Ennek az alapja, hogy ha nem a k\u00edv\u00e1nt eredm\u00e9ny sz\u00fcletett vagy egy beteg panaszt tesz, azt ki kell vizsg\u00e1lni. A beteg ilyenkor k\u00e9t dolgot szeretne: hogy elismerj\u00e9k a s\u00e9relm\u00e9t \u00e9s, hogy ha vele megt\u00f6rt\u00e9nt, akkor m\u00e1ssal soha t\u00f6bb\u00e9 ne t\u00f6rt\u00e9nhessen meg. Angli\u00e1ban l\u00e9tezik az \u0151szintes\u00e9g k\u00f6teless\u00e9ge. Ez azt jelenti, hogy ha t\u00f6rt\u00e9nik egy szakmai hiba, akkor beh\u00edvjuk a beteget, le\u00fcl\u00fcnk vele, elmagyar\u00e1zzuk, hogy mi t\u00f6rt\u00e9nhetett, levonjuk a tapasztalatokat, \u00e9s azt is elmondjuk neki, mit fogunk tenni, hogy ez t\u00f6bbet ne fordulhasson el\u0151, \u00e9s lehet\u0151s\u00e9g szerint beemelj\u00fck rendszerszinten a jobb tev\u00e9kenys\u00e9get.\u201d<\/p>\n

Nem kozmetik\u00e1zzuk a val\u00f3s\u00e1got, szemben\u00e9z\u00fcnk vele<\/p>\n

A tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy egyik fontos, Heged\u0171s \u00e1ltal sokszor hangoztatott kit\u00e9tele a transzparens kommunik\u00e1ci\u00f3, amire m\u00e1r a miniszteri meghallgat\u00e1s\u00e1n<\/a> is c\u00e9lzott. Erre ez a h\u00e9tv\u00e9ge szint\u00e9n k\u00edn\u00e1lt alkalmat, miut\u00e1n megjelent egy vide\u00f3 a Szent J\u00e1nos k\u00f3rh\u00e1z pszichi\u00e1tri\u00e1j\u00e1n<\/a> uralkod\u00f3 \u00e1llapotokr\u00f3l, amiben az ott dolgoz\u00f3 orvosok \u00e9s \u00e1pol\u00f3k besz\u00e9lnek a munk\u00e1juk neh\u00e9zs\u00e9geir\u0151l \u00e9s sikereir\u0151l is. Heged\u0171s erre is m\u00e1r el\u0151re reag\u00e1lt a k\u00f6z\u00f6ss\u00e9gi m\u00e9di\u00e1ban. Azt \u00edrta: a kamp\u00e1nyban meg\u00edg\u00e9rt\u00e9k, hogy kinyitj\u00e1k a k\u00f3rh\u00e1zak kapuit a m\u00e9dia \u00e9s a sajt\u00f3 munkat\u00e1rsai el\u0151tt, hogy a t\u00e1rsadalom k\u00e9pet kaphasson a magyar eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy val\u00f3s\u00e1g\u00e1r\u00f3l. Ez\u00e9rt dolgoznak ki \u00e9ppen most egy\u00e9rtelm\u0171 nyilatkoz\u00e1si ir\u00e1nyelveket az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi dolgoz\u00f3knak.<\/p>\n

A transzparens kommunik\u00e1ci\u00f3ra kiv\u00e1l\u00f3 alkalom a mostani h\u0151hull\u00e1m \u00e9s a k\u00f3rh\u00e1zi kl\u00edm\u00e1k helyzet\u00e9nek kezel\u00e9se<\/a>, amire 2024-ben Magyar P\u00e9ter m\u00e9g ellenz\u00e9kben sikeres politikai kamp\u00e1nyt \u00e9p\u00edtett. A korm\u00e1ny most egyik els\u0151 int\u00e9zked\u00e9sek\u00e9nt elrendelte a k\u00f3rh\u00e1zi kl\u00edm\u00e1k fel\u00fclvizsg\u00e1lat\u00e1t, majd 3,6 milli\u00e1rd forintot k\u00fcl\u00f6n\u00edtett el a jav\u00edt\u00e1sukra \u00e9s felszerel\u00e9s\u00fckre.<\/a><\/p>\n

Ahogy m\u00e1s esetekben is l\u00e1tni lehetett, a probl\u00e9m\u00e1s \u00fcgyekn\u00e9l Heged\u0171s itt is a megel\u0151z\u0151 kommunik\u00e1ci\u00f3t v\u00e1lasztotta. Amikor m\u00e1jus 11-\u00e9n le\u00e1llt a veszpr\u00e9mi Csolnoky Ferenc K\u00f3rh\u00e1z<\/a> m\u0171t\u0151inek \u00e9s citolaborj\u00e1nak k\u00f6zponti h\u0171t\u00e9se, a miniszter r\u00e9szletesen besz\u00e1molt a probl\u00e9m\u00e1r\u00f3l \u00e9s annak kezel\u00e9s\u00e9r\u0151l. Mindezt kieg\u00e9sz\u00edtette azzal, hogy a felm\u00e9r\u00e9s szerint a hazai k\u00f3rh\u00e1zakban m\u0171k\u00f6d\u0151 kl\u00edmaberendez\u00e9sek \u00e1tlag\u00e9letkora 15 \u00e9vn\u00e9l magasabb, bizonyos esetekben 40 \u00e9vesn\u00e9l is t\u00f6bb. Sok helyen r\u00e1ad\u00e1sul a villamosenergia-h\u00e1l\u00f3zat is el\u00e9rte a kapacit\u00e1sa hat\u00e1r\u00e1t, \u00edgy ott hosszabb t\u00e1v\u00fa megold\u00e1sokra lesz sz\u00fcks\u00e9g. \u201eMi nem kozmetik\u00e1zzuk a val\u00f3s\u00e1got: szemben\u00e9z\u00fcnk vele, \u00e9s transzparensen kommunik\u00e1ljuk\u201d \u2013 \u00edrta Heged\u0171s a helyzetr\u0151l.<\/p>\n

A ny\u00edlt kommunik\u00e1ci\u00f3 k\u00f6r\u00e9be tartozik az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyben a min\u0151s\u00e9gi mutat\u00f3k m\u00e9r\u00e9se, hiteles\u00edt\u00e9se \u00e9s publik\u00e1l\u00e1sa is. Heged\u0171s az RTL-nek \u00e1prilisban arr\u00f3l besz\u00e9lt<\/a>: \u201eHa transzparensen bemutatjuk ezeket az adatokat az \u00f6nmag\u00e1ban egy olyan nyom\u00e1st gyakorol a d\u00f6nt\u00e9shoz\u00f3kra \u2013 k\u00f6zt\u00fck r\u00e1m is \u2013, hogy elind\u00edtja azt, hogy a t\u00e1rsadalom f\u00f6leszm\u00e9l, \u00e9s r\u00e1j\u00f6n arra, hogy igen, most nek\u00fcnk kell ide m\u00e9g egy ment\u0151\u00e1llom\u00e1s. Ez \u00f6nmag\u00e1ban elind\u00edtja azt a k\u00f6z\u00f6s gondolkod\u00e1st a t\u00e1rsadalommal, amivel \u0151k is r\u00e9szesei lesznek a reformnak, \u00e9s akkor a reform nem szitoksz\u00f3 lesz.\u201d<\/p>\n

A m\u00e1sfajta kommunik\u00e1ci\u00f3s st\u00edlus ir\u00e1nti elv\u00e1r\u00e1s j\u00e1tszott szerepet Gy\u0151rfi P\u00e1l, az Orsz\u00e1gos Ment\u0151szolg\u00e1lat kommunik\u00e1ci\u00f3s vezet\u0151j\u00e9nek lev\u00e1lt\u00e1s\u00e1ban is. A ment\u0151szolg\u00e1lat kommunik\u00e1ci\u00f3j\u00e1nak nem az a dolga, hogy reflexb\u0151l v\u00e9dje az int\u00e9zm\u00e9nyt, hanem az, hogy seg\u00edtse a bizalom, a szakmais\u00e1g \u00e9s a tanul\u00e1s kult\u00far\u00e1j\u00e1t, \u00edrta Heged\u0171s Zsolt a Facebook-oldal\u00e1n Gy\u0151rfi P\u00e1l lev\u00e1lt\u00e1sa ut\u00e1n. A Facebook-posztban a miniszter le\u00edrta a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy defin\u00edci\u00f3j\u00e1t: \u201eegy modern, betegbiztons\u00e1got komolyan vev\u0151 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyben a hiba beismer\u00e9se nem gyenges\u00e9g. A transzparencia nem t\u00e1mad\u00e1s. A kritika nem automatikusan lej\u00e1rat\u00e1s. A val\u00f3di szakmai kult\u00fara ott kezd\u0151dik, hogy k\u00e9pesek vagyunk kimondani: t\u00f6rt\u00e9nt valami, meg kell \u00e9rten\u00fcnk, tanulnunk kell bel\u0151le, \u00e9s v\u00e1ltoztatnunk kell.\u201d<\/p>\n

Ennek k\u00fcl\u00f6n\u00f6sen j\u00f3 p\u00e9ld\u00e1ja az is, hogy a Telex tavaly febru\u00e1rban m\u00e9g hi\u00e1ba k\u00e9rte az Orsz\u00e1gos Ment\u0151szolg\u00e1latt\u00f3l a ki\u00e9rkez\u00e9si id\u0151kre vonatkoz\u00f3 statisztik\u00e1kat, Gy\u0151rfi P\u00e1l v\u00e1lasza akkor az volt: \u201eEl az \u00e1rt\u00f3 kezekkel az \u00e9letment\u0151kt\u0151l!<\/a>\u201d. Heged\u0171s most azt \u00edg\u00e9ri: rendszeresen k\u00f6zz\u00e9teszik a ment\u0151k ki\u00e9rkez\u00e9si idej\u00e9t<\/a>, ugyanis \u201ea t\u00e1rsadalomnak joga van tudni, mennyi id\u0151 alatt \u00e9r oda a seg\u00edts\u00e9g, amikor a legnagyobb sz\u00fcks\u00e9g van r\u00e1.\u201d<\/p>\n

Miut\u00e1n egy tanul\u00f3 rendszerben l\u00e9trej\u00f6n a transzparencia, p\u00e9ld\u00e1ul nyilv\u00e1noss\u00e1 teszik az int\u00e9zm\u00e9nyi min\u0151s\u00e9gi \u00e9s betegel\u00e9gedetts\u00e9gi mutat\u00f3kat is, fontos, hogy ezeket visszacsatolj\u00e1k a finansz\u00edroz\u00e1sba \u00e9s a vezet\u0151i \u00e9rt\u00e9kel\u00e9sbe. Ez maga a tanul\u00e1s folyamata, aminek r\u00e9sze a hib\u00e1k \u0151szinte feldolgoz\u00e1sa is. Emellett sz\u00fcks\u00e9g van a szakmai megbesz\u00e9l\u00e9sekre, a partneri kapcsolatra, a tud\u00e1s \u00e9s a tapasztalatok megoszt\u00e1s\u00e1ra. Ennek fontoss\u00e1g\u00e1t hangs\u00falyozta Heged\u0171s p\u00e9ld\u00e1ul az orvosi kamara eset\u00e9ben<\/a>.<\/p>\n

Tanul\u00f3 \u00e9s hib\u00e1ztat\u00f3 szervezetek<\/p>\n

De vajon hogyan lehet megval\u00f3s\u00edtani a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyet, \u00e9s milyen j\u00f3 p\u00e9ld\u00e1k \u00e1llnak el\u0151tt\u00fcnk? A tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy olyan rendszer, melyben folyamatos a fejleszt\u00e9s \u00e9s az innov\u00e1ci\u00f3, ahol a kutat\u00e1s szorosan \u00f6sszekapcsol\u00f3dik a mindennapi eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi ell\u00e1t\u00e1si gyakorlattal \u2013 olvashat\u00f3 dr. Radnai Andrea A regiszterek \u00e9s a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy c\u00edm\u0171 tanulm\u00e1ny\u00e1ban<\/a>.<\/p>\n

Heged\u0171s t\u00f6bbsz\u00f6r hangoztatta a regiszterek fontoss\u00e1g\u00e1t. A klinikai regiszter l\u00e9nyeg\u00e9ben egy nagy adatb\u00e1zis, amelyben egy adott betegs\u00e9gben szenved\u0151 vagy egy adott beavatkoz\u00e1son \u00e1tesett beteg adatait egys\u00e9ges szab\u00e1lyok szerint gy\u0171jtik. A klinikai regiszterek j\u00f3 eszk\u00f6zei lehetnek a tapasztalatgy\u0171jt\u00e9snek \u00e9s az \u00faj megold\u00e1soknak.<\/p>\n

Sv\u00e9dorsz\u00e1gban t\u00f6bb mint sz\u00e1z specializ\u00e1lt regiszter (p\u00e9ld\u00e1ul kardiol\u00f3giai, ortop\u00e9diai stb.) m\u0171k\u00f6dik. Ha egy \u00faj t\u00edpus\u00fa cs\u00edp\u0151prot\u00e9zisn\u00e9l a statisztik\u00e1k alapj\u00e1n a megszokottn\u00e1l hamarabb jelentkezik kop\u00e1s, a rendszer \u201etanul\u201d a hib\u00e1b\u00f3l: az orvosok azonnal l\u00e1tj\u00e1k az adatokat, \u00e9s le\u00e1ll\u00edtj\u00e1k az adott t\u00edpus be\u00fcltet\u00e9s\u00e9t. Az Amerikai Klinikai Onkol\u00f3giai T\u00e1rsas\u00e1g rendszere daganatos betegek milli\u00f3inak adatait \u00f6sszes\u00edti. Seg\u00edt az orvosoknak megtudni, hogy a laborat\u00f3riumi teszteken k\u00edv\u00fcl milyen mell\u00e9khat\u00e1saik \u00e9s eredm\u00e9nyeik lehetnek az egyes kemoter\u00e1pi\u00e1s protokolloknak.<\/p>\n

A tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy elk\u00e9pzel\u00e9se a k\u00e9tezres \u00e9vekre vezet vissza. 2006-ban az Institute of Medicine nev\u0171 szervezet rendezett egy kerekasztalt a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyr\u0151l. Az Egyes\u00fclt \u00c1llamokban tartott tal\u00e1lkoz\u00f3 r\u00e9sztvev\u0151i azt a c\u00e9lt t\u0171zt\u00e9k ki, hogy 2020-ra a klinikai d\u00f6nt\u00e9sek kilencven sz\u00e1zal\u00e9ka alapuljon pontos, id\u0151szer\u0171 \u00e9s naprak\u00e9sz klinikai inform\u00e1ci\u00f3kon.<\/p>\n

Addig az volt a probl\u00e9ma, hogy a tudom\u00e1nyos bizony\u00edt\u00e9kokat nem alkalmazt\u00e1k a gyakorlatban, \u00e9s az ell\u00e1t\u00e1s k\u00f6zben szerzett tapasztalatokat nem gy\u0171jt\u00f6tt\u00e9k \u00f6ssze \u2013 olvashat\u00f3 a tanulm\u00e1nyban. Magyarra ford\u00edtva az t\u00f6rt\u00e9nt, hogy a betegek ell\u00e1t\u00e1sa nem tudott olyan \u00fctemben fejl\u0151dni, ahogy a kutat\u00e1sok eredm\u00e9nyei ezt lehet\u0151v\u00e9 tett\u00e9k volna. Egyszer\u0171en nem j\u00f3l (vagy sehogy sem) haszn\u00e1lt\u00e1k fel a tapasztalatokat, \u00e9s nem tanultak bel\u0151l\u00fck.<\/p>\n

A tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy h\u00e1rom szakaszra oszthat\u00f3: 1. adatb\u00f3l tud\u00e1s; 2. a tud\u00e1s \u00e1t\u00fcltet\u00e9se a gyakorlatba; 3. gyakorlatb\u00f3l adat.<\/p>\n

Angli\u00e1ban p\u00e9ld\u00e1ul jogszab\u00e1ly k\u00f6telezi az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi szolg\u00e1ltat\u00f3kat arra, hogy ha a beteget b\u00e1rmilyen k\u00f6zepes vagy s\u00falyos elker\u00fclhet\u0151 k\u00e1r \u00e9ri, arr\u00f3l azonnal, \u0151szint\u00e9n t\u00e1j\u00e9koztass\u00e1k a p\u00e1cienst. Ezut\u00e1n k\u00e9rjenek t\u0151le bocs\u00e1natot, \u00e9s mondj\u00e1k el, milyen l\u00e9p\u00e9seket tesznek a hiba megism\u00e9tl\u0151d\u00e9se ellen.<\/p>\n

Lantos Gabriella eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi menedzser a Telexnek arr\u00f3l besz\u00e9lt, hogy megk\u00fcl\u00f6nb\u00f6ztet\u00fcnk tanul\u00f3 \u00e9s hib\u00e1ztat\u00f3 szervezeteket. Az el\u0151z\u0151 korm\u00e1ny egy\u00e9rtelm\u0171en egy titkol\u00f3z\u00f3, hib\u00e1ztat\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyet \u00e9p\u00edtett. Erre j\u00f3 p\u00e9lda volt, ahogyan a koronav\u00edrus-j\u00e1rv\u00e1nyt kezelt\u00e9k: hi\u00e1ba volt vil\u00e1gj\u00e1rv\u00e1ny, az orvosok nem besz\u00e9lhettek a k\u00f3rh\u00e1zban t\u00f6rt\u00e9ntekr\u0151l, nem lehetett ny\u00edltan megosztani a j\u00f3 gyakorlatokat, \u00edgy az int\u00e9zm\u00e9nyek nem is tudtak tanulni egym\u00e1st\u00f3l. Ez\u00e9rt is alakulhatott ki az, hogy bizonyos k\u00f3rh\u00e1zakban sokkal jobbak voltak a t\u00fal\u00e9l\u00e9si es\u00e9lyek<\/a>, mint m\u00e1shol.<\/p>\n

A tanul\u00f3 \u00e9s hib\u00e1ztat\u00f3 megk\u00fcl\u00f6nb\u00f6ztet\u00e9s nem csak az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyben l\u00e9tezik. Minden szervezetre \u00e9rv\u00e9nyes, hogy vagy az egyik, vagy a m\u00e1sik elv szerint m\u0171k\u00f6dik. A tanul\u00f3 szervezet is hib\u00e1zhat, de ut\u00e1na ebb\u0151l tanulva \u00faj folyamatokat dolgoz ki, amelyek betart\u00e1s\u00e1val megel\u0151zi a tov\u00e1bbi hasonl\u00f3 eseteket.<\/p>\n

Lantos Gabriella k\u00e9t nemzetk\u00f6zi j\u00f3 gyakorlatot emelt ki. Az egyik a NICE (National Institute for Health and Care Excellence), ami egy ir\u00e1nyelveket kidolgoz\u00f3 k\u00f6zpont, egys\u00e9ges szakmai protokollokat hoz l\u00e9tre. Magyarorsz\u00e1gon az egys\u00e9ges protokollok teljesen hi\u00e1nyoznak \u2013 mondta a szak\u00e9rt\u0151. A protokoll azt jelenti, hogy az egyes betegs\u00e9gt\u00edpusokn\u00e1l le\u00edrj\u00e1k a kezel\u00e9s l\u00e9p\u00e9seit. Ez garancia arra, hogy mindegy, hova ker\u00fcl a beteg, mindenhol az egys\u00e9ges elj\u00e1r\u00e1sok alapj\u00e1n fogj\u00e1k kezelni.<\/p>\n

Itthon ennek negat\u00edv p\u00e9ld\u00e1ja a sz\u00fcl\u00e9szeti ell\u00e1t\u00e1s. Az egyik helyen bababar\u00e1t int\u00e9zked\u00e9sek vannak, fontos a h\u00e1bor\u00edtatlan sz\u00fcl\u00e9s, a m\u00e1sik helyen pedig sokkal t\u00f6bb programozott cs\u00e1sz\u00e1rt v\u00e9geznek.<\/p>\n

\u201eEz az\u00e9rt probl\u00e9ma, mert nem tudhatja a beteg, hogy ahova bemegy, ott mit fog kapni\u201d<\/p>\n

\u2013 mondta Lantos Gabriella.<\/p>\n

F\u00e9lre\u00e9rt\u00e9s ne ess\u00e9k: az egys\u00e9ges protokoll nem azt \u00edg\u00e9ri a betegnek, hogy meg fog gy\u00f3gyulni, de azt igen, hogy mindenhol betartj\u00e1k \u00e9s alkalmazz\u00e1k azt, ami az orvosok legjobb tud\u00e1s\u00e1ra \u00e9p\u00fcl. Ehhez tartozik, hogy megvizsg\u00e1lj\u00e1k az \u00faj technol\u00f3giai elj\u00e1r\u00e1sokat, befogadj\u00e1k az \u00faj, j\u00f3 ter\u00e1pi\u00e1kat \u00e9s megsz\u00fcntetik azt, ami m\u00e1r nem m\u0171k\u00f6dik. \u201eA protokoll betart\u00e1sa annak a bizonyoss\u00e1ga, hogy mindenki teszi a dolg\u00e1t, ahogyan kell.\u201d<\/p>\n

A m\u00e1sik j\u00f3 nemzetk\u00f6zi p\u00e9lda a CQC (Care Quality Commission), ami egy min\u0151s\u00e9g-ellen\u0151rz\u0151 f\u00fcggetlen int\u00e9zm\u00e9ny. Hasonl\u00f3t szeretne l\u00e9trehozni itthon is Heged\u0171s Zsolt is, ahogy a miniszteri meghallgat\u00e1s\u00e1n<\/a> besz\u00e9lt r\u00f3la. Ennek az int\u00e9zm\u00e9nynek az a dolga, hogy ha m\u00e1r megvannak a protokollok, akkor megn\u00e9zz\u00e9k, hol hogyan m\u0171k\u00f6dnek, mik a j\u00f3 gyakorlatok. Fontos, hogy ezt egy f\u00fcggetlen szervezet ellen\u0151rizze, teh\u00e1t ne az \u00e1llam vizsg\u00e1lja fel\u00fcl saj\u00e1t mag\u00e1t, mint ahogyan az eddig t\u00f6rt\u00e9nt.<\/p>\n

A f\u00fcggetlen CQC rendszeresen \u00e1tvil\u00e1g\u00edtja a k\u00f3rh\u00e1zakat \u00e9s rendel\u0151ket. Ezeknek az eredm\u00e9nyei teljesen nyilv\u00e1nosak, b\u00e1rki r\u00e1kereshet a helyi int\u00e9zm\u00e9ny oszt\u00e1lyzataira.<\/p>\n

A k\u00f6zpontos\u00edtott adatok alapj\u00e1n azonos\u00edtj\u00e1k azokat a k\u00f3rh\u00e1zakat vagy oszt\u00e1lyokat, amelyek az \u00e1tlagn\u00e1l jobb eredm\u00e9nyeket produk\u00e1lnak. Azt\u00e1n ezek m\u0171k\u00f6d\u00e9s\u00e9t elemzik, m\u00f3dszertann\u00e1 form\u00e1lj\u00e1k, majd a region\u00e1lis eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi h\u00e1l\u00f3zatokon kereszt\u00fcl k\u00f6telez\u0151 vagy aj\u00e1nlott j\u00f3 gyakorlatk\u00e9nt terjesztik a t\u00f6bbi int\u00e9zm\u00e9nyben.<\/p>\n

A digitaliz\u00e1ci\u00f3ban t\u00f6rt\u00e9ntek el\u0151rel\u00e9p\u00e9sek<\/p>\n

Persze ezek \u00edgy nagyon j\u00f3l hangzanak, de a hazai adapt\u00e1l\u00e1suk nem ilyen egyszer\u0171. Lantos Gabriella szerint a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgy ki\u00e9p\u00edt\u00e9se legal\u00e1bb k\u00e9t \u00e9v: el\u0151sz\u00f6r egy adatstrukt\u00far\u00e1t kell fel\u00e9p\u00edteni, meg kell hat\u00e1rozni, miket akarnak gy\u0171jteni. P\u00e9ld\u00e1ul a k\u00f3rh\u00e1zi fert\u0151z\u00e9seket, sz\u00f6v\u0151dm\u00e9nyeket, m\u0171hib\u00e1kat, egy \u00e9ven bel\u00fcli \u00e9s t\u00fali hal\u00e1loz\u00e1st, a betegek v\u00e9lem\u00e9ny\u00e9t, el\u00e9gedetts\u00e9g\u00e9t, nem v\u00e1rt esem\u00e9nyeket. Bizonyos eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi adatok nyilv\u00e1noss\u00e1gra hoz\u00e1s\u00e1t szeptemberre \u00edg\u00e9rte a miniszter<\/a>.<\/p>\n

Ha ezek az adatok egy rendszerben lesznek, akkor a mesters\u00e9ges intelligencia seg\u00edts\u00e9g\u00e9vel el lehet kezdeni kihal\u00e1szni, megtiszt\u00edtani \u0151ket, \u00e9s indik\u00e1torokat lehet l\u00e9trehozni. Az indik\u00e1torok seg\u00edts\u00e9g\u00e9vel \u00f6ssze lehet hasonl\u00edtani az int\u00e9zm\u00e9nyeket: meg lehet mondani, hogy bizonyos oszt\u00e1lyok\/orvosok miben j\u00f3k \u00e9s miben nem. A rosszul teljes\u00edt\u0151knek ki lehet t\u0171zni konkr\u00e9t c\u00e9lokat, \u00e9s meg lehet n\u00e9zni a j\u00f3 gyakorlatokat.<\/p>\n

A le\u00edrt v\u00e1ltoz\u00e1sokon k\u00edv\u00fcl az \u0151szintes\u00e9get \u00e9s \u00e1tl\u00e1that\u00f3s\u00e1got kik\u00e9nyszer\u00edt\u0151 kult\u00farav\u00e1lt\u00e1sra is sz\u00fcks\u00e9g van az eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyben, ez ak\u00e1r t\u00f6bb id\u0151t is ig\u00e9nybe vehet.<\/p>\n

Mik azok a dolgok, amikben az el\u0151z\u0151 korm\u00e1ny m\u00e1r haladt ebbe az ir\u00e1nyba, \u00e9s mik azok, amikben a null\u00e1r\u00f3l kell kezdeni az \u00e9p\u00edtkez\u00e9st? Az adatgy\u0171jt\u00e9si infrastrukt\u00fara ki\u00e9p\u00edt\u00e9s\u00e9ben \u00e9s a digitaliz\u00e1ci\u00f3ban fontos alapokat tett le az el\u0151z\u0151 korm\u00e1ny. Pozit\u00edv p\u00e9ldak\u00e9nt eml\u00edthet\u0151 az Elektronikus Eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi Szolg\u00e1ltat\u00e1si T\u00e9r (EESZT) elind\u00edt\u00e1sa, a betegel\u00e9gedetts\u00e9gi visszajelz\u00e9s alapszint\u0171 ki\u00e9p\u00edt\u00e9se, az Eg\u00e9szs\u00e9gAblak applik\u00e1ci\u00f3, digitaliz\u00e1ci\u00f3.<\/p>\n

Lantos is kiemelte az EESZT-t, mint pozit\u00edv fejlem\u00e9nyt, de a probl\u00e9ma, hogy az ottani adatokkal nem kezdtek semmit. Lantos szerint a nyilv\u00e1noss\u00e1g ereje seg\u00edthet hosszabb t\u00e1von, hiszen ha a rosszul teljes\u00edt\u0151 oszt\u00e1lyok eredm\u00e9nyeit megismeri a nyilv\u00e1noss\u00e1g, akkor az vezet\u0151i felel\u0151ss\u00e9ggel is j\u00e1rhat. Ez pedig jobban motiv\u00e1lhatja a dolgoz\u00f3kat, vezet\u0151ket.<\/p>\n

J\u00f3 p\u00e1r dolog van, ami eddig ellene ment a tanul\u00f3 eg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgynek: p\u00e9ld\u00e1ul, hogy a kinyert adatokat nem kezelt\u00e9k transzparensen, \u00e9s \u00edgy nem is tudtak tanulni bel\u0151l\u00fck. A k\u00f6zeg\u00e9szs\u00e9g\u00fcgyi k\u00f6lt\u00e9sek elmaradtak a r\u00e9gi\u00f3s \u00e1tlagt\u00f3l, \u00e9s a k\u00f3rh\u00e1zak folyamatos ad\u00f3ss\u00e1g-\u00fajratermel\u00e9ssel k\u00fcszk\u00f6dtek. Egy forr\u00e1shi\u00e1nyos, mindennapi t\u00fal\u00e9l\u00e9s\u00e9rt k\u00fczd\u0151 rendszerben az orvosoknak \u00e9s int\u00e9zm\u00e9nyeknek sem idej\u00fck, sem motiv\u00e1ci\u00f3juk nem volt az innov\u00e1ci\u00f3ra. A tanul\u00f3 rendszerek alulr\u00f3l \u00e9p\u00edtkez\u0151, rugalmas strukt\u00far\u00e1t ig\u00e9nyelnek, ahol a helyi j\u00f3 gyakorlatok gyorsan elterjedhetnek. Az el\u0151z\u0151 korm\u00e1ny ezzel szemben merev, er\u0151sen centraliz\u00e1lt ir\u00e1ny\u00edt\u00e1st vezetett be, ami b\u00fcrokratiz\u00e1lta a rendszert, \u00e9s gyakran elfojtotta a helyi innov\u00e1ci\u00f3kat.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"A h\u00e9tv\u00e9g\u00e9n jelent meg a h\u00edr, hogy a tatab\u00e1nyai k\u00f3rh\u00e1zban meghalt egy k\u00e9t\u00e9ves kisfi\u00fa. Az nem der\u00fclt ki,…\n","protected":false},"author":2,"featured_media":149041,"comment_status":"","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":"","_share_on_mastodon":"0"},"categories":[6],"tags":[8269,80,12795,44,42,40,45404,43,41,10545,2161,45405,24404],"class_list":["post-149040","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-magyarorszag","tag-atalakitas","tag-belfold","tag-hegedus-zsolt","tag-hu","tag-hungarian","tag-hungary","tag-lantos-gabriella","tag-magyar","tag-magyarorszag","tag-reform","tag-tanulas","tag-tanulo-egeszsegugy","tag-transzparencia"],"share_on_mastodon":{"url":"","error":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/149040","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=149040"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/149040\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/media\/149041"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=149040"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=149040"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.europesays.com\/hu\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=149040"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}