Il contesto penitenziario rappresenta una realtà unica per l’erogazione delle cure sanitarie. Il passaggio della sanità penitenziaria dalla gestione del Ministero della Giustizia a quella del Ministero della Salute, sancito dal DPCM del 1° aprile 2008, ha rivoluzionato l’approccio assistenziale nei confronti della popolazione detenuta, equiparandone i diritti a quelli della popolazione libera e garantendo l’accesso ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con esenzione F01.
Il contesto penitenziario e l’assistenza sanitaria
Carceri liguria
Questo cambiamento epocale pone l’attenzione sulla salute della popolazione ristretta, in quanto transitando le funzioni di garante della salute vengono messe in campo tutte le specificità relative agli interventi assistenziali previsti dalle strutture sanitarie esterne.
Di fatto, entrare in un mondo praticamente sconosciuto come può essere un carcere non è stato facile. Il primo step da superare è stato il farsi accettare, creando un rapporto di fiducia con l’Amministrazione Penitenziaria e le Direzioni degli Istituti di Pena.
Nel corso del tempo (17 anni), questa fiducia si è trasformata in collaborazione. Da ospiti indesiderati siamo diventati parte integrante della vita in carcere, fornendo un’assistenza eccellente con la “Mission” di curare la persona al di là del fatto che sia un detenuto/a e indipendentemente dal fatto che abbia commesso un reato.
Evoluzione del Servizio Sanitario Penitenziario
L’entrata del Servizio Sanitario Nazionale negli Istituti di Pena ha richiesto un lungo processo di integrazione con l’Amministrazione Penitenziaria. Inizialmente ostacolato da diffidenze legate a ragioni di sicurezza, il rapporto tra le istituzioni si è gradualmente trasformato in una collaborazione sinergica, al fine di bilanciare il diritto alla salute e la necessità di sicurezza.
Le maggiori difficoltà nella gestione del servizio sanitario penitenziario
Le maggiori difficoltà sono state riscontrate inizialmente in relazione al rapporto con la Direzione dell’Istituto, con la Polizia Penitenziaria. Bisogna considerare che il Carcere è un posto “chiuso” per antonomasia, ne consegue che dare la possibilità di entrare liberamente a personale esterno all’Amministrazione Penitenziaria ha suscitato una certa diffidenza, soprattutto per questioni di sicurezza. Nel corso del tempo la diffidenza è diventata fiducia e ad oggi la collaborazione tra le due istituzioni è massima al fine di bilanciare la sicurezza e la salute.
Talvolta accade di essere aggrediti verbalmente da parte dei detenuti, siamo perfettamente consci del luogo in cui prestiamo il nostro servizio, luogo dove la devianza è particolarmente diffusa e spesso riuscire a gestirla non è semplice. Ma fortunatamente siamo un gruppo di lavoro coeso che affronta giornalmente le criticità dovute alla particolarità dell’utenza, gestisce i rapporti diretti con utenti, Amministrazione Penitenziaria, Polizia Penitenziaria e Magistratura.
Al momento il servizio è garantito da:
- 40 infermieri
- 18 operatori socio-sanitari
- 20 medici
- 1 direttore sanitario
- 1 responsabile infermieristico
Attualmente all’interno dell’Istituto accedono tutti gli specialisti al fine di garantire la più ampia possibilità di assicurare un’assistenza sanitaria integrata e completa agli ospiti.
La Vulnologia in Carcere: Origine e Struttura del Servizio
Nell’ambito del servizio sanitario penitenziario, la gestione delle lesioni croniche ed acute rappresenta una sfida clinica significativa, in particolare per le persone private della libertà personale, le quali spesso presentano condizioni sanitarie complesse e preesistenti. Questo articolo vuole spiegare come l’applicazione delle cure fondamentali possa ottimizzare la qualità dell’assistenza per i pazienti con lesioni croniche ed acute nel contesto penitenziario. L’obiettivo è identificare fattori che influenzano la guarigione e la gestione delle lesioni, migliorando l’outcome clinico e l’efficacia del servizio di prossimità.
Nelle more della continua evoluzione e implementazione dell’offerta assistenziale all’interno delle Case Circondariali, grazie al supporto del Dirigente Sanitario delle due strutture Penitenziarie della Asl3 di Genova, Dott. Marco Salvi, che ha ulteriormente incrementato la collaborazione tra la Asl e le Direzioni degli Istituti e con l’aiuto del Dirigente della S.C. Professioni Sanitarie, Dott. Carmelo Gagliano, nel 2021, la Vulnologia è stata inserita formalmente nell’Istituto Penitenziario di Marassi e, successivamente, in quello di Pontedecimo.
Questo servizio specialistico si è rivelato particolarmente strategico durante il periodo pandemico, contribuendo a evitare l’uscita dei detenuti per prestazioni sanitarie, grazie alla gestione interna delle lesioni complesse.
Ambulatorio dedicato alla gestione delle lesioni difficili
Per questo motivo è stato istituito un ambulatorio dedicato alla gestione delle lesioni difficili, garantendo tempestività, continuità e prossimità nella presa in carico. La sfida più ardua, per gli operatori coinvolti, è stata di riuscire ad entrare in empatia con il paziente/detenuto, instaurando un rapporto di fiducia, attraverso un approccio compassionevole che ha determinato la totale compliance alle cure.
Un ringraziamento particolare va alle Infermiere della Vulnologia di Prossimità Anna Baxa e Giorgia Piana che seguono con passione quotidiana questi pazienti.
La gestione delle lesioni croniche e acute: analisi dei dati
La complessità del contesto carcerario influisce prevedibilmente in modo significativo sui tempi di guarigione, con una gestione delle lesioni più lenta rispetto ai pazienti in contesti ospedalieri o domiciliari. Anche se le variabili demografiche sembrano avere un impatto limitato, l’ambiente, le condizioni di salute preesistenti dei pazienti e le risorse disponibili nel contesto penitenziario giocano un ruolo cruciale.
Tra il 2021 e il 2024, sono state eseguite 1006 valutazioni cliniche e abbiamo osservato che con l’impiego di medicazioni avanzate e l’analisi delle variabili cliniche (tipo di lesione, comorbilità, dati anagrafici) si è avuta una riduzione significativa dei tempi di medicazione e di guarigione, con un miglioramento dell’outcome clinico.
Caso clinico: trattamento di lesioni venose croniche
Paziente preso in carico il 18/08/2023 presso la Casa Circondariale di Marassi
- Diagnosi: lesioni venose bilaterali agli arti inferiori, presenti da circa 12 mesi
- Terapia in atto: Metadone
- Dolore: NRS 5
- Nessuna allergia nota
- Nessuna patologia rilevante
- Richiesto Ecocolordoppler venoso di controllo
Gamba sinistra:
- Lesione malleolo interno: 91,5 cm², fondo con tessuto non vitale, essudante, bordi a stampo
Gamba destra:
- Lesione malleolo interno: (99 cm²), fondo con tessuto non vitale, bordi a stampo
- Lesione malleolo esterno: (24 cm²), fondo con tessuto non vitale, bordi introflessi, cute perilesionale arrossata.
Trattamento effettuato:
- Applicato protocollo “Wound Hygiene”
- Applicazione di Lidocaina Cloridreato crema al 5%
- Medicazioneassorbente antimicrobica ed antibiofilm in carbossimetilcellulosa sodica pura (CMCNa) contenente Argento ionico (Ag+), Benzetonio Cloruro (BeC) ed Acido Etilendiamminotetraacetico (EDTA) e bendaggio anelastico all’ossido di zinco su entrambi gli arti
Effettuato controllo ecocolordoppler in data 29 settembre
Valutazione del 25/10/2023
Gamba sinistra:
- Lesione malleolo interno: 91,5 cm², fondo in detersione, essudante, bordi in scivolamento
Gamba destra:
- Lesione malleolo interno: 98 cm², fondo deterso, bordi a stampo
- Lesione malleolo esterno: 23,1 cm², bordi introflessi, cute perilesionale arrossata.
Nonostante le dimensioni stazionarie, la lesione è in miglioramento.
Trattamento effettuato:
- Applicato protocollo “Wound Hygiene”
- Applicazione di Lidocaina Cloridreato crema al 5%
- Medicazionein CMCNa Ag+, BeC ed EDTA, e bendaggio anelastico all’ossido di zinco su entrambi gli arti
Valutazione al 9/11/2023
Gamba sx:
- lesione malleolo interno 37,2 cm²
Gamba dx:
- lesione malleolo esterno 15 cm²
- lesione malleolo interno 58,5 cm²
Trattamento effettuato:
- Applicato protocollo “Wound Hygiene”
- Applicazione di Lidocaina Cloridreato crema al 5%
- Medicazione in CMCNa Ag+, BeC ed EDTA, e bendaggio anelastico all’ossido di zinco su entrambi gli arti
Valutazione del 30/11/2023
Gamba sx:
- lesione malleolo interno 0,9 cm², fondo in detersione, essudante, bordi in scivolamento
Gamba dx:
- lesione malleolo esterno 1 cm²
- lesione malleolo interno 27 cm²
Trattamento effettuato:
- Applicato protocollo “Wound Hygiene”
- AI dx : Medicazionein CMCNa Ag+, BeC ed EDTA, e bendaggio anelastico all’ossido di zinco
- AI sx : bendaggio anelastico all’ossido di zinco
Valutazione del 21/12/2023:
Gamba sx:
- lesione malleolo interno 0,9 cm², superficiale, fondo deterso, bordi piani, normoessudante, cute perilesionale integra.
Gamba dx:
- lesione malleolo interno in riepitelizzazione
- lesione malleolo esterno in riepitelizzazione
Trattamento effettuato:
- Detersione e rimosse crostosità residue
- bendaggio anelastico all’ossido di zinco su entrambi gli arti
Controllo al 22-4-2024 completa riepitelizzazione delle lesioni
Accessi mensili per monitoraggio fino a ottobre 2024
Prospettive Future: Telemedicina e Continuità Assistenziale
Il prossimo obiettivo del servizio è l’estensione del modello assistenziale attraverso telemedicina e teleconsulto, al fine di:
- Garantire continuità assistenziale ad altri Istituti su scala nazionale
- Evitare trasferimenti dei detenuti per motivi sanitari
- Ridurre il rischio di strumentalizzazione dello stato di salute per fini giuridici (es. incompatibilità alla detenzione)
L’obiettivo è mantenere standard assistenziali elevati, analoghi a quelli garantiti nel territorio genovese, attraverso l’uso delle migliori pratiche e terapie avanzate.
Considerazioni Finali
Il carcere è un mondo a parte, fuori da ogni immaginario comune. È un contesto altamente formativo, ricco di sfide sanitarie. Genera legami umani profondi e inattesi. Può trasformarsi in una vera e propria famiglia professionale. Il carcere è un luogo “bello”… finché si può scegliere di uscirne.
Riferimenti normativi e bibliografici
Normativa di riferimento
- DPCM 1 aprile 2008 – Modalità e criteri per il trasferimento al SSN delle funzioni sanitarie in ambito penitenziario
- Legge 833/1978 – Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
- Legge 354/1975 – Norme sull’ordinamento penitenziario
- Decreto Legislativo 230/1999 – Riordino della medicina penitenziaria
- Accordo Stato-Regioni, 22 gennaio 2015 – Indicazioni per l’assistenza alla popolazione detenuta
Riferimenti bibliografici scientifici
- World Health Organization (2007). Health in prisons
- International Committee of the Red Cross (2015). Water, sanitation, hygiene and habitat in prisons
- Wound Hygiene, JWC vol.28, n.12, dicembre 2019
- “Wound Hygiene: Expert Consensus”, Wounds International, 2020
- Revisione protocollo “Wound Hygiene”, documento di consenso 2022
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