Con la sentenza 4 settembre 2025 (C‑489/23 – testo in calce) in commento la Corte di Giustizia dell’Unione Europea affronta il delicato tema dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, valutando la compatibilità tra il diritto dei singoli Stati membri (in particolare di quello rumeno) e la normativa europea e comunitaria, con particolare riferimento alle procedure che regolano l’accesso alle prestazioni sanitarie “extra confine” e i limiti di rimborso dei costi ivi sostenuti.
Può uno Stato vincolare il rimborso delle cure sostenute all’estero a specifiche formalità amministrative, ad esempio la valutazione medica e la successiva autorizzazione da parte del medico di base? O il fatto che il professionista debba necessariamente appartenere alla sanità pubblica è ostativo alla libera prestazione dei servizi?
Operando il consueto bilanciamento tra il diritto UE e quello degli Stati membri, la Corte ribadisce la prerogativa di questi ultimi in materia di sanità, purché ciò non si traduca in provvedimenti di tipo discriminatorio, o comunque tali da precludere l’accesso alle cure, ostacolando la libera prestazione dei servizi.
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Un cittadino rumeno necessitava di un delicato intervento da eseguire con l’impiego di un robot chirurgico, disponibile nel suo Paese ma di fatto non funzionante.
L’uomo chiedeva quindi alla Cassa di assicurazione malattia il rilascio del modulo E 112, ossia l’autorizzazione a recarsi in un altro Stato membro per ricevere cure sanitarie, in modo da potersi operare in Germania, ma la Cassa rifiutava di registrare la domanda, opponendo l’inosservanza delle procedure di richiesta e il difetto della documentazione necessaria.
Per evitare di perdere l’opportunità di essere operato in Germania a seguito della rinuncia di altro paziente, l’uomo sosteneva in autonomia le spese necessarie e, ad intervento eseguito, chiedeva alla Cassa di assicurazione malattia il rimborso di circa 13.000,00 euro, pari al costo delle cure sanitarie ricevute all’estero.
L’Ente negava però il rimborso ribadendo l’inosservanza delle procedure per ottenerlo e in ogni caso il difetto del modulo E 112, da rilasciare necessariamente prima che il beneficiario si rechi in un altro Stato per ottenere cure sanitarie.
Neppure il ricorso alla Corte d’Appello rumena aveva esito favorevole, per cui l’uomo ricorreva per Cassazione.
Il rinvio pregiudiziale alla Corte
L’Alta Corte di cassazione e di giustizia della Romania, in qualità di giudice del rinvio, solleva dinanzi alla Corte UE due questioni.
In primo luogo, chiede se gli articoli 49 e 56 del TFUE e l’articolo 7, paragrafo 7 della direttiva 2011/24 debbano interpretarsi in senso ostativo ad una normativa (il diritto rumeno appunto) che subordina il rimborso delle spese effettuate dall’assicurato ad una valutazione medica effettuata obbligatoriamente nello Stato membro di residenza, da un medico di base di quello Stato e alla successiva emissione di una sua
richiesta di ricovero, escludendo quindi valutazioni di professionisti della sanità privata, anche quando il ricovero è avvenuto e il servizio sanitario è stato prestato in uno Stato membro diverso da quello di residenza dell’assicurato.
In secondo luogo, se gli articoli 49 e 56 TFUE e l’articolo 22, paragrafo 1, lettera c) del regolamento n. 1408/71, i principi di libera circolazione dei pazienti e dei servizi, nonché il principio di efficienza e di proporzionalità vadano interpretati in senso ostativo ad una normativa nazionale (ancora il diritto rumeno) che, in difetto di autorizzazione preventiva, limita l’importo del rimborso dei costi delle prestazioni mediche transfrontaliere in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro in cui gli sono state fornite le prestazioni mediche.
Rimborso assistenza sanitaria transfrontaliera tra diritto UE e diritto interno
Quanto alla prima questione, la Corte premette che l’articolo 7, paragrafo 7 della direttiva 2011/24 non osta, in via di principio, e fatti salvi i limiti ivi espressamente enunciati, a che uno Stato membro subordini il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera alla valutazione di un proprio medico di base, che rilasci un documento di autorizzazione al ricovero ospedaliero.
La direttiva citata non armonizza infatti i sistemi sanitari o di assicurazione malattia degli Stati membri e non impone affatto una determinata organizzazione del sistema sanitario nazionale, mirando piuttosto ad assicurare la cooperazione tra gli Stati in materia di assistenza sanitaria, nel pieno rispetto delle competenze nazionali.
Il considerando 5 della direttiva precisa a tal proposito che l’adozione delle decisioni relative, in particolare, ai meccanismi tramite i quali è finanziata e prestata l’assistenza sanitaria transfrontaliera, deve restare nel contesto nazionale.
Ciò premesso, vanno però considerati i limiti enunciati all’art. 7 paragrafo 7 della direttiva, ove si legge che le condizioni, i criteri di ammissibilità o formalità di natura normativa ed amministrativa ivi imposti non possono essere discriminatori o costituire un ostacolo alla libera prestazione dei servizi.
Ciò, ovviamente, salvi i casi in cui sussistano obiettive e giustificate esigenze di pianificazione volte ad assicurare la possibilità di un accesso sufficiente e permanente, nel territorio dello Stato membro interessato, ad una gamma equilibrata di cure di qualità elevata o alla volontà di garantire il controllo dei costi ed evitare sprechi di risorse finanziarie, tecniche e umane.
Diritto rumeno e libertà di prestazione dei servizi
Legittimo, dunque, e certo non discriminatorio, che il diritto rumeno disciplini la procedura di rimborso di prestazioni mediche transfrontaliere subordinandola alla preventiva valutazione e autorizzazione di un professionista sanitario; dissuasivo dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere e dunque di ostacolo alla libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE, il fatto che il medico debba necessariamente appartenere al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno, quando tali adempimenti potrebbero essere demandati ad un professionista sanitario che esercita nello Stato membro ove saranno prestate le cure sanitarie.
I limiti di rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera
Una limitazione non giustificata, secondo la Corte, dalle già richiamate esigenze di pianificazione o di controllo dei costi, dato che, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 4, della direttiva 2011/24, il regime di rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera ivi previsto sconta un duplice limite.
Da un lato il rimborso è calcolato sulla base delle tariffe applicabili all’assistenza sanitaria nello Stato membro di affiliazione; dall’altro, se il livello dei costi dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro ospitante è inferiore a quello dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro di origine, il rimborso non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta.
È quindi escluso che il sistema sanitario dello Stato membro di affiliazione corra il rischio di costi supplementari, legati alla copertura dell’assistenza sanitaria transfrontaliera nell’ambito della direttiva 2011/24.
Assistenza sanitaria transfrontaliera e importo del rimborso riconoscibile
Quanto alla seconda questione, la Corte ribadisce la necessità di preventiva autorizzazione al fine di ottenere il rimborso delle spese di assistenza sanitaria transfrontaliera, precisando che qualora ciò non sia avvenuto (autorizzazione non chiesta o non ottenuta, oppure quando il diniego sia fondato), l’assicurato ha diritto al rimborso delle cure ricevute solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia a cui è affiliato.
Fanno ovviamente eccezione i casi in cui, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, la persona sia stata impossibilitata a chiedere l’autorizzazione preventiva o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata.
In tal caso avrà diritto al rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso in carico dall’istituzione competente, se la persona fosse stata in possesso dell’autorizzazione.
Lo Stato membro può peraltro fissare l’importo del rimborso di detti costi ad un livello inferiore rispetto a quello dei costi effettivamente sostenuti dal paziente, purché il meccanismo di calcolo impiegato si basi su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti.
Nel caso di specie spetterà quindi al giudice del rinvio verificare se il metodo di calcolo stabilito dalle norme metodologiche rumene soddisfi tali esigenze.
Corte UE, sentenza 4 settembre 2025 (C‑489/23)