di
Vera Martinella
L’Italia è stato uno dei primi Paesi a varare una legge che sancisce il diritto a non soffrire. Oggi, però, c’è una diffusa paura nei confronti degli oppioidi
Quasi un paziente oncologico su due convive con il dolore, una condizione che può manifestarsi in tutte le fasi della malattia, incidendo in modo significativo sulla qualità di vita, causando stress emotivo, isolamento, depressione.
Non solo, il dolore può compromettere l’aderenza alle cure, incidere sugli esiti terapeutici e, quindi, sulla stessa sopravvivenza. E può persistere anche dopo la guarigione, rendendo difficile il ritorno alla quotidianità delle persone.
Inoltre, cosa meno nota, esistono vari tipi di sofferenza e diverse terapie, non solo farmaci: quale sia la più idonea lo si decide valutando ogni singolo caso.
Certo è che due sono i problemi principali da risolvere. Primo, ancora troppo spesso, in Italia il dolore non viene trattato nonostante la legge 38/2010 sancisca il diritto di accesso alla terapia del dolore, ma la sua conoscenza e l’effettivo utilizzo dei centri antalgici restano ancora limitati, anche tra i professionisti sanitari. Secondo, c’è una diffusa paura ingiustificata nei confronti degli oppioidi (specie il fentanyl) che deriva in parte dalla crisi delle tossicodipendenze negli Stati Uniti, dove l’abuso di oppioidi (facilitato dalla loro ampia disponibilità in quanto over-prescritti) ha portato a un aumento importante di morti legate alla tossicodipendenza, anche per overdose da oppiacei.
«Sfatiamo il mito che il dolore riguardi solo il fine vita – sottolinea Arturo Cuomo, direttore dell’Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica all’Istituto Nazionale Tumori IRCCS Fondazione Pascale di Napoli –: il 40% dei tumori viene diagnosticato proprio perché esordisce con il dolore, che continua a manifestarsi anche nel 30% dei lungo-sopravviventi».
Quanto è comune il dolore nei pazienti affetti da cancro?
«Un’indagine recente ha evidenziato che il 44% dei pazienti oncologici
soffre di dolore, di cui il 31% che sperimenta un’intensità da moderata a severa – risponde Cuomo -. Il dolore cronico è inoltre presente in circa la metà (47%) delle persone lungo-sopravviventi e guarite, oggi sempre più numerose grazie alla diagnosi precoce e ai progressi delle terapie
oncologiche. Di queste, il 28% lamenta un dolore d’intensità moderata-severa che interferisce con la qualità della vita. E ancora: in circa il 70% dei pazienti oncologici (secondo alcuni studi fino al 95%) il dolore si manifesta anche con delle riacutizzazioni che si sovrappongono al dolore di fondo associato al cancro, adeguatamente controllato con la terapia farmacologica, che prendono il nome di Dolore Episodico Intenso (o Breakthrough Cancer Pain)».
Cos’è il Dolore Episodico Intenso o Breakthrough Cancer Pain?
«Si tratta di crisi di dolore acute e transitorie, in genere da una a quattro nel corso della giornata, caratterizzate da inizio rapido (picco in pochi minuti), durata breve (si risolvono al massimo nell’arco di un’ora e mezza) e alta intensità – spiega Diego Fornasari, ordinario di Farmacologia all’Università di Milano e presidente dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore -. Anche se di breve durata, questo dolore può risultare devastante e avere conseguenze altrettanto pesanti sulla quotidianità di chi ne soffre. Richiede un approccio dedicato, tempestivo e mirato. In questi casi il fentanyl, grazie all’elevata potenza analgesica, alla rapidità d’azione e alla breve durata d’effetto, rappresenta una molecola insostituibile, con efficacia e sicurezza documentate da oltre 60 anni di pratica clinica».
Come si sceglie la terapia?
«La strategia terapeutica che rimane tuttora una pietra miliare nel trattamento del dolore da cancro è la cosiddetta Analgesic Ladder (Scala analgesica) introdotta nel 1986 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), alla quale fanno riferimento le linee guida prodotte dalle società scientifiche e altri organismi internazionali» dice Vittorio Guardamagna, direttore della Divisione Cure Palliative e Terapia del Dolore dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano.
Come si cura il dolore lieve-moderato?
«Le indicazioni dell’Oms prevedono l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo nel dolore lieve – continua Guardamagna -. Sono i cosiddetti “farmaci del primo gradino”. Poi, per il dolore lieve-moderato, si prescrivono “oppioidi deboli” (farmaci del secondo gradino), associati o meno a farmaci del primo».
E quello più intenso o severo?
«Per il dolore moderato-severo servono gli oppioidi forti (i cosiddetti
farmaci del terzo gradino), associati o meno a farmaci del primo – risponde Franco Marinangeli, Ordinario di Anestesia e Rianimazione all’Università dell’Aquila-. A questa categoria appartengono gli oppioidi forti come fentanyl, morfina, buprenorfina,ossicodone, metadone ed idromorfone. Si tratta di una classe eterogenea di molecole, che
si differenziano per struttura chimica, farmacocinetica e formulazione farmaceutica, ma accomunate dalla capacità di modulare il dolore attraverso l’interazione con i recettori oppioidi nel sistema nervoso centrale.
Nel paziente oncologico l’obiettivo è alleviare una sofferenza reale e invalidante. La Legge 38 ha sancito il diritto alla cura del dolore: non utilizzare farmaci efficaci quando indicati non è etico. Gli oppiacei restano uno strumento terapeutico fondamentale. La sfida è coniugare efficacia e sicurezza attraverso un uso appropriato e personalizzato dei medicinali antalgici sulle caratteristiche cliniche del paziente e sulla tipologia di dolore».
I farmaci oppiacei sono sicuri?
«Certamente ed esistono ben precise linee guida nazionali e internazionali per prescriverli – spiega Marinangeli -. Il diritto a non soffrire è un atto di civiltà e l’Italia è stata uno dei primi Paesi in Europa a sancire concretamente il diritto per ogni cittadino ad aver accesso alla terapia del dolore, tramite l’istituzione della legge n. 38 del 15 marzo 2010. E le varie terapie sono state a lungo studiate prima della loro approvazione. Anche il fentanyl, di cui oggi molto si parla per gli abusi negli usa, è “vecchio”: è stato utilizzato per la prima volta negli anni Sessanta, in Europa e negli Stati
Uniti, come farmaco analgesico per via endovenosa e da allora è diventato uno degli analgesici oppioidi più importanti e utilizzati al mondo per trattare il dolore in forma grave, specialmente in oncologia. Ne è la conferma l’inserimento, da parte dell’Oms, nella lista dei farmaci essenziali per il dolore nei pazienti con tumore in stadio avanzato».
Anche le linee guida dell’Associazione Italiana Oncologia Medica raccomandano l’utilizzo degli oppioidi del terzo gradino come prima opzione per il trattamento del dolore da cancro da moderato a severo. In particolare, Aiom raccomanda l’utilizzo di fentanyl in formulazione transmucosale nel controllo del dolore episodico intenso.
Cos’ha di diverso il Fentanyl e quando è indicato?
«Il fentanyl è un potente oppioide sintetico con una potenza analgesica circa 100 volte superiore alla morfina ed è indicato nel trattamento del dolore moderato-grave di natura oncologica e non – chiarisce Fornasari -. È disponibile in molteplici forme farmaceutiche che possono essere utilizzate in ambiente extraospedaliero, indicate per diverse finalità terapeutiche: cerotti a rilascio transdermico, utilizzati per il controllo del dolore cronico moderato-severo che richiede somministrazione continua a lungo termine di oppioidi, e formulazioni transmucosali (spray nasale, compresse sublinguali o buccali) indicate per il trattamento del dolore episodico intenso in pazienti oncologici già in terapia di mantenimento con altri oppioidi per il dolore di fondo. Grazie alla sua liposolubilità, che gli permette di attraversare facilmente le membrane cellulari, è ideale per formulazioni a rapida azione».
Cosa c’è di nuovo nello spray nasale?
«La peculiarità dello spray nasale è che consente al fentanyl di entrare rapidamente in circolo, con una velocità d’azione paragonabile alla somministrazione endovenosa, ed è indicato anche nei pazienti con difficoltà di deglutizione – conclude Guardamagna -. Ulteriore vantaggio è che viene metabolizzato rapidamente e tende a non accumularsi in circolo. Oggi alla rapidità possiamo associare un ulteriore livello di sicurezza grazie al nuovo dispositivo, che impedisce al paziente erogazioni ravvicinate e riduce il rischio di usi impropri fuori dall’ambito medico. È un esempio concreto di come la tecnologia possa supportare la pratica clinica e la sicurezza del paziente».
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25 marzo 2026
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