Con il riemergere, in Campania, dei primi casi di encefaliti da West Nile, fa scuola nel trattamento delle forme neuroinvasive dell’infezione virale trasmessa dall’animale all’uomo dalle zanzare il caso di “Nonno Aniello”, un paziente di 88 anni che un anno fa Al Cto di Napoli (azienda dei colli) fi trattato con un innovativo protocollo che contempera l’uso della Levodopa, precursore della dopamina, nel tratatmento delle forme neuroinvasive. Un lavoro pubblicato con solide basi scientifiche che apre nuove prospettive sul trattamento dell’encefalite da West Nile.
Dopo 33 giorni di ricovero, l’88enne, dopo essere stato in coma, tornò dalla sua famiglia. La diagnosi fu particolarmente difficile dalla prima negatività del virus nel liquor. Decisivi il monitoraggio dei biomarcatori cerebrali GFAP e UCH-L1, la ripetizione della rachicentesi e il ricorso a una terapia dopaminergica nel prolungato stato di ridotta coscienza
Dal letto del Pronto Soccorso a un lavoro scientifico destinato alla comunità medica. È la storia di nonno Aniello, 88 anni, colpito nell’agosto del 2025 da una grave encefalite causata dal virus West Nile e tornato a casa dopo 33 giorni di ricovero, nonostante un decorso segnato dal coma, dalla necessità di intubazione e da una complicanza cardiaca.
A un anno di distanza, quella vicenda non rappresenta soltanto una storia di buona sanità e di tenacia clinica. È diventata anche un case report che propone nuove riflessioni sulla diagnosi e sul monitoraggio delle forme neuroinvasive da West Nile, attraverso il dosaggio seriale di due proteine normalmente utilizzate come indicatori di danno cerebrale traumatico: GFAP e UCH-L1.
Il lavoro è stato realizzato dai medici del CTO di Napoli Alessandra Senese, Natja Valenti, Roberta Brugnone, Cosimo Cosimato, Giovanni D’Angelo e dal direttore della Medicina di Emergenza-Urgenza Mario Guarino. Nel documento clinico originale gli autori sono indicati come Senese A., Valenti N., Brugnone R., Cosimato C., D’Angelo G. e Guarino M.
L’inizio della storia
È il 3 agosto 2025 quando nonno Aniello arriva al Pronto Soccorso del CTO di Napoli. Ha 88 anni, una storia di cardiopatia ischemica e broncopneumopatia cronica ostruttiva ma fino a poche settimane prima conduceva una vita pressoché autonoma. Frequentava gli amici e il bar del suo quartiere a Somma Vesuviana e non presentava importanti limitazioni nelle attività quotidiane.
Nei giorni precedenti erano comparsi febbricola, instabilità posturale e difficoltà nella deambulazione. Il paziente era stato inizialmente visitato in un altro Pronto Soccorso e dimesso con terapia sintomatica. Nel giro di 24 ore, però, le condizioni erano peggiorate, rendendo necessario un nuovo accesso, questa volta al CTO.
All’arrivo il paziente era vigile, con un punteggio di 15 alla Glasgow Coma Scale. Comprendeva ed eseguiva comandi semplici e complessi, ma presentava tremore a riposo ai quattro arti e una marcata instabilità posturale. Riusciva a camminare soltanto con l’aiuto del personale sanitario.
La TAC cerebrale non mostrava eventi acuti. Gli esami del sangue evidenziavano soltanto un lieve aumento della proteina C reattiva, senza leucocitosi e con procalcitonina negativa. La temperatura, inizialmente di 37,2 gradi, saliva a 38 gradi nel giro di poche ore.
Il sospetto del West Nile
Il virus West Nile è un flavivirus trasmesso prevalentemente dalle zanzare del genere Culex. Il suo ciclo naturale coinvolge soprattutto uccelli selvatici e zanzare, mentre l’uomo rappresenta un ospite occasionale.
Il periodo di incubazione varia generalmente da due a quattordici giorni, ma nelle persone immunocompromesse può protrarsi fino a 21 giorni. La maggior parte delle infezioni rimane asintomatica. Una quota dei pazienti sviluppa febbre, cefalea, dolori muscolari, debolezza o manifestazioni cutanee.
In meno dell’1% delle infezioni riconosciute il virus raggiunge il sistema nervoso centrale, provocando meningite, encefalite, mielite o paralisi flaccida. Il rischio di malattia neuroinvasiva e di esito grave aumenta soprattutto con l’età, le condizioni di immunodepressione e la presenza di patologie croniche.
Nonostante l’assenza del ricordo di una puntura di zanzara e di un collegamento epidemiologico evidente, i medici del CTO prendono in considerazione fin dall’inizio l’infezione da West Nile.
«Abbiamo sospettato fin dall’inizio un’infezione da West Nile, nonostante mancassero sia precedenti epidemiologici sia il ricordo di una puntura di insetto», ha spiegato Mario Guarino, direttore della Medicina di Emergenza-Urgenza del CTO.
Viene quindi attivato il protocollo predisposto dall’Azienda Ospedaliera dei Colli, con ricerca degli anticorpi specifici nel sangue, esame del liquido cerebrospinale e approfondimento dei possibili segnali di sofferenza cerebrale.
La prima rachicentesi: il virus non si trova nel liquor
La prima puntura lombare restituisce un quadro complesso.
Nel sangue risultano positive le IgM contro il West Nile, segnale compatibile con un’infezione recente. Nel liquido cerebrospinale è presente iperproteinorrachia, cioè un aumento delle proteine, ma la ricerca dell’RNA virale è negativa.
Quella negatività avrebbe potuto allontanare l’ipotesi di una neuroinvasione. I medici, però, osservano un altro dato: nel sangue e nel liquor risultano elevati GFAP e UCH-L1, due biomarcatori associati alla sofferenza delle cellule cerebrali.
Il dosaggio viene effettuato grazie a una metodica disponibile al CTO e alla collaborazione con il laboratorio diretto da Vincenzo Piscopo.
È questo uno degli snodi più importanti dell’intera storia: il test molecolare non dimostra ancora direttamente la presenza del virus nel sistema nervoso centrale, mentre i biomarcatori suggeriscono che un danno cerebrale è già in corso.
Che cosa sono GFAP e UCH-L1
GFAP è l’acronimo di Glial Fibrillary Acidic Protein. È una proteina strutturale presente soprattutto negli astrociti, cellule che sostengono e proteggono i neuroni e contribuiscono al mantenimento della barriera emato-encefalica. Quando gli astrociti vengono danneggiati, la GFAP può essere rilasciata nel liquido cerebrospinale e successivamente nel sangue.
UCH-L1, Ubiquitin C-terminal Hydrolase L1, è invece una proteina particolarmente abbondante nei neuroni. Un suo incremento può indicare un danno delle cellule nervose.
La combinazione dei due biomarcatori è studiata e utilizzata soprattutto nella valutazione del trauma cranico. Il grande studio multicentrico ALERT-TBI ha dimostrato che GFAP e UCH-L1 hanno un’elevata sensibilità nell’escludere lesioni intracraniche visibili alla TAC in pazienti selezionati con trauma cranico.
Una recente revisione sistematica ha confermato che l’associazione dei due biomarcatori possiede un’elevatissima sensibilità, pur mantenendo una specificità limitata. Questo significa che valori normali possono aiutare a escludere una lesione, mentre valori elevati, da soli, non identificano necessariamente la causa del danno e devono sempre essere interpretati insieme al quadro clinico e agli esami strumentali.
Nel caso del CTO, GFAP e UCH-L1 non vengono utilizzati per diagnosticare un trauma, che non si era verificato, ma come possibile “spia” del danno neuronale e gliale prodotto dall’encefalite.
Le 48 ore che cambiano il quadro
Nelle successive 48 ore le condizioni di nonno Aniello peggiorano rapidamente.
Il punteggio alla Glasgow Coma Scale scende da 15 a 13. Il paziente non è più correttamente orientato nel tempo e nello spazio, non riesce a mantenere la posizione eretta e compaiono segni di irritazione meningea.
Aumentano anche gli indici infiammatori. La TAC del torace e dell’addome, eseguita per cercare altri possibili focolai infettivi, non evidenzia cause alternative.
I medici decidono quindi di ripetere la rachicentesi, nonostante il primo esame molecolare negativo.
La seconda analisi fornisce la conferma decisiva: l’RNA del virus West Nile è ora presente nel liquido cerebrospinale. Contemporaneamente aumentano ulteriormente le proteine totali del liquor, GFAP e UCH-L1.
Secondo gli autori, la positivizzazione dell’RNA virale a distanza di 48 ore potrebbe essere compatibile con la progressiva neuroinvasione e con il superamento della barriera emato-encefalica. Il dato coincide temporalmente con il deterioramento dello stato di coscienza e con l’aumento dei biomarcatori di danno cerebrale.
Si tratta tuttavia di un’interpretazione biologicamente plausibile, non della dimostrazione esatta del momento in cui il virus ha attraversato la barriera emato-encefalica. La negatività iniziale della PCR può dipendere anche dalla quantità di virus presente nel campione, dal momento del prelievo e dalla sensibilità della metodica.
Dall’encefalite all’intubazione
Nei giorni successivi il quadro precipita.
L’aggravamento neurologico rende necessaria l’intubazione oro-tracheale per proteggere le vie aeree e garantire il supporto ventilatorio. Alla grave encefalite si associa inoltre una miocardite, complicanza che impone il trasferimento in Rianimazione.
Per circa una settimana il paziente rimane in condizioni critiche, sospeso tra la vita e la morte.
Superata la fase più acuta, viene stabilizzato e trasferito nuovamente nella Medicina d’urgenza sub-intensiva. Il virus e l’infiammazione sembrano sotto controllo, ma nonno Aniello non recupera pienamente la coscienza e rimane in uno stato di grave riduzione della responsività.
Il possibile coinvolgimento dei circuiti della dopamina
Le encefaliti da West Nile possono coinvolgere non soltanto la corteccia cerebrale, ma anche strutture profonde come talamo, tronco encefalico, cervelletto e gangli della base. Queste aree partecipano al controllo del movimento, dello stato di vigilanza e dei circuiti dopaminergici.
Nei casi più gravi possono comparire tremore, rigidità, bradicinesia, mioclono, atassia e manifestazioni simili al parkinsonismo. La letteratura descrive infatti il parkinsonismo tra le possibili manifestazioni delle forme neuroinvasive da West Nile, sebbene non sia presente in tutti i pazienti.
Nel caso di nonno Aniello, i medici ipotizzano che il persistente stato di ridotta coscienza e il disturbo motorio possano essere legati anche a una compromissione dei circuiti dopaminergici.
Ripensando ai casi di parkinsonismo post-encefalitico descritti nella letteratura medica e resi noti al grande pubblico dal libro e dal film Risvegli, l’équipe decide di tentare una terapia dopaminergica con levodopa.
Non dopamina, ma levodopa
La dopamina somministrata dall’esterno non attraversa efficacemente la barriera emato-encefalica e non può quindi essere utilizzata direttamente per ripristinare i livelli cerebrali del neurotrasmettitore.
Per questo viene impiegata la levodopa, o L-DOPA, un precursore metabolico capace di attraversare la barriera emato-encefalica e di essere trasformato in dopamina all’interno del cervello.
Generalmente la levodopa viene associata alla carbidopa, che ne riduce la trasformazione nei tessuti periferici, aumenta la quota disponibile per il sistema nervoso centrale e limita effetti indesiderati come nausea, vomito e ipotensione.
La levodopa è un trattamento consolidato per i sintomi del morbo di Parkinson e può essere utilizzata anche nelle sindromi parkinsoniane post-encefalitiche. Questo principio generale, tuttavia, non equivale a dire che la levodopa sia una terapia specifica approvata contro l’encefalite da West Nile.
Il risveglio
Dopo l’introduzione della terapia, il quadro clinico comincia a modificarsi.
Nel giro di pochi giorni nonno Aniello recupera progressivamente lo stato di coscienza. Torna a interagire con i medici e con i familiari, riprende il controllo dei movimenti e avvia un percorso di recupero neurologico e funzionale.
Il miglioramento temporale osservato dopo la levodopa è clinicamente suggestivo, ma un singolo caso non consente di dimostrare con certezza un rapporto di causa ed effetto. Il recupero potrebbe essere stato determinato dall’insieme delle cure intensive, dalla risoluzione dell’infiammazione, dalla naturale evoluzione dell’encefalite e dal trattamento dopaminergico.
Il dato resta comunque rilevante perché genera un’ipotesi clinica da approfondire: in pazienti selezionati con encefalite da West Nile, tremore, rigidità, bradicinesia o prolungata compromissione della coscienza, la valutazione dei circuiti dopaminergici potrebbe aiutare a identificare una componente parkinsoniana potenzialmente trattabile.
Dopo 33 giorni il ritorno a casa
Trentatré giorni dopo il ricovero, Aniello può finalmente lasciare l’ospedale e tornare a casa.
Nei giorni successivi invia ai sanitari una fotografia insieme alla famiglia e un messaggio che racchiude il senso dell’intera vicenda:
«Grazie di non aver mai mollato e di esservi presi cura di me come di un padre».
Il direttore generale dell’Azienda Ospedaliera dei Colli, Anna Iervolino, ha sottolineato come il risultato sia stato reso possibile dal lavoro di squadra, dalla competenza degli operatori e dalla disponibilità di protocolli clinici capaci di attivare rapidamente percorsi diagnostici complessi.
Il valore scientifico del caso
Il lavoro del CTO contiene almeno tre elementi di interesse.
Il primo è diagnostico: una prima PCR negativa nel liquor non esclude necessariamente una neuroinvasione da West Nile, soprattutto quando il quadro neurologico continua a peggiorare. Nei casi ad alta probabilità clinica può essere necessario ripetere la rachicentesi e integrare i risultati molecolari con sierologia, caratteristiche del liquor, andamento neurologico ed esami strumentali.
Il secondo elemento riguarda GFAP e UCH-L1. Nel paziente i valori sono aumentati parallelamente al deterioramento neurologico, fino alla necessità dell’intubazione. Gli autori ipotizzano quindi che il loro monitoraggio seriale possa offrire un indice dinamico della progressione del danno cerebrale nelle encefaliti virali.
Il terzo elemento è terapeutico: la risposta osservata dopo levodopa suggerisce di prestare maggiore attenzione alle manifestazioni extrapiramidali e alla possibile compromissione dopaminergica nelle encefaliti da West Nile.
Nessuno di questi dati, preso isolatamente, è sufficiente per modificare le linee guida. Per farlo servirebbero studi prospettici, gruppi di confronto, misurazioni standardizzate dei biomarcatori e criteri precisi per selezionare i pazienti candidabili a una terapia dopaminergica.
La levodopa ha anche un effetto antivirale?
Su questo punto è necessario distinguere nettamente i dati clinici dagli esperimenti di laboratorio.
Uno studio pubblicato nel 2016 ha valutato in colture cellulari quattro farmaci antiparkinsoniani: L-DOPA, selegilina, isatina e amantadina. La L-DOPA ha ridotto la produzione di particelle virali infettanti nei tipi cellulari esaminati. A differenza dell’amantadina, però, non ha ridotto significativamente i livelli di RNA virale.
Gli autori hanno quindi ipotizzato che l’azione potesse riguardare fasi tardive del ciclo del virus, come l’assemblaggio o il rilascio delle particelle, più che la replicazione del genoma virale.
Si tratta esclusivamente di un dato in vitro, ottenuto su cellule coltivate in laboratorio e con concentrazioni sperimentali. Non dimostra che la levodopa abbia un effetto antivirale nell’uomo e non giustifica il suo impiego come trattamento dell’infezione.
Nel caso di Aniello, il razionale clinicamente più plausibile rimane quello sintomatico: compensare una possibile riduzione della trasmissione dopaminergica legata al coinvolgimento dei gangli della base e dei circuiti extrapiramidali.
Non esiste ancora una cura specifica
Le più recenti revisioni confermano che, al momento, non esiste una terapia antivirale di comprovata efficacia specificamente approvata per la malattia da West Nile. La gestione delle forme neuroinvasive rimane prevalentemente di supporto e può comprendere assistenza respiratoria, controllo delle complicanze, mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, prevenzione delle infezioni secondarie e riabilitazione neurologica.
La revisione di JAMA del 2025 sottolinea inoltre che la malattia neurologica può lasciare conseguenze motorie, cognitive e funzionali persistenti. Una metanalisi pubblicata nello stesso periodo ha documentato come il recupero dopo una forma neuroinvasiva possa essere lento e incompleto, rendendo particolarmente significativo il ritorno a casa e all’autonomia ottenuto da nonno Aniello.
Il caso documenta una grave encefalite da West Nile con iniziale negatività dell’RNA virale nel liquor e successiva positivizzazione a distanza di 48 ore. Mostra inoltre un incremento progressivo di GFAP e UCH-L1 parallelo al deterioramento neurologico. Descrive infine un recupero dello stato di coscienza dopo l’introduzione di una terapia dopaminergica, all’interno di un percorso assistenziale complesso durato 33 giorni. Va sottolineato che un singolo caso non dimostra che GFAP e UCH-L1 siano biomarcatori specifici dell’encefalite da West Nile e non stabilisce con certezza che la levodopa sia stata l’unica causa del risveglio.
Non dimostra un effetto antivirale della levodopa nell’uomo ma è una storia clinica che diventa ricerca.
La forza della vicenda di nonno Aniello sta proprio nel passaggio dall’assistenza alla ricerca.
Un paziente anziano, giunto in Pronto Soccorso con febbre lieve, tremore e instabilità posturale, sviluppa in poche ore una grave compromissione neurologica. La prima analisi del liquor non identifica il virus, ma l’équipe non si ferma davanti alla negatività iniziale. Osserva l’andamento clinico, misura biomarcatori non convenzionali, ripete la rachicentesi e conferma la neuroinvasione. Quando il paziente rimane in coma anche dopo la stabilizzazione, i medici formulano una nuova ipotesi, valutano il possibile coinvolgimento dopaminergico e tentano una terapia basata su un razionale fisiopatologico.
Il risultato finale è il ritorno a casa di un uomo di 88 anni e la nascita di un lavoro scientifico che non offre ancora risposte definitive, ma pone domande importanti.
Nelle encefaliti virali GFAP e UCH-L1 possono diventare indicatori dinamici del danno cerebrale? Una prima PCR negativa deve essere sempre rivalutata in presenza di un forte sospetto clinico? Esiste un sottogruppo di pazienti con manifestazioni extrapiramidali che può beneficiare della levodopa? Sono interrogativi ai quali dovranno rispondere studi più ampi. Ma è spesso proprio dall’osservazione accurata di un singolo paziente che comincia il percorso verso una nuova conoscenza medica.
Bibliografia scientifica
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