di
Allegra Ferrante

Parla il responsabile del Centro Scienze della Natalità dell’Unità di Ginecologia e Ostetricia dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano

«Uno ogni 26 mila transfer». Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano, misura così l’errore umano che il 23 luglio ha portato allo scambio di provette: nel suo laboratorio di Embriologia, poi sospeso dall’Ats cittadina per almeno 15 giorni, l’embrione di una coppia è stato trasferito nell’utero della paziente dell’altra.

Dottor Papaleo, torniamo a quella mattina. Com’era organizzato il lavoro?
«Erano previsti due transfer. Le due biologhe (chi esegue e chi fa da testimone) preparavano le piastre con gli embrioni mentre la paziente, in parallelo, veniva identificata in sala pre-ricovero da medico e infermieri. Era la sequenza che usavamo allora».



















































Dove nasce l’errore?
«Una delle due ha letto la riga sbagliata del programma operatorio e ha estratto dagli incubatori la paziente B invece della A. L’altra ha verificato che le piastre fossero della B, ed erano davvero della B. Il primo errore è stato quella lettura sbagliata».

Poi che cosa succede?
«Le piastre sono state riposte negli incubatori. E in sala è entrata la paziente A: nel giro di pochi minuti le hanno controllato braccialetto e scheda di laboratorio, entrambi della A, corretti. Ma erano convinte di aver già verificato anche le sue piastre. Erano di B».

Quindi il controllo finale non ha retto.
«I double check erano stati eseguiti. Ma in sala c’era la A e pochi minuti prima avevamo preparato la B: due cognomi diversi, ma la discrepanza è sfuggita a entrambe le operatrici».

Uno sbaglio che supera più controlli in fila: dov’è la falla?
Papaleo la respinge: «È un percorso molto complesso, che per 2.500 transfer l’anno funziona. Il testimone lo applichiamo da sei anni, seguiamo 1.200 coppie. Fino a giovedì 23 luglio non era mai successo».

Mai un dubbio su quella procedura?
«Purtroppo no. Finché per migliaia di transfer va tutto bene, non hai quel dubbio. Le nostre istruzioni operative erano già state validate nelle ispezioni precedenti, l’ultima due anni e mezzo fa: nessuna criticità».

Che cosa cambierà adesso?
«Il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Prima si identifica, poi si prendono le sue piastre. Così il rischio di mix match si azzera. Una modifica decisiva: Concordata con Ats e Centro nazionale trapianti».

Il witness elettronico — il sistema a radiofrequenza che verifica in automatico la corrispondenza tra embrione e paziente e blocca la procedura in caso di errore — l’avrebbe evitato?
«Sì. Ma non è la panacea: prevede comunque un controllo umano. In tre casi su diecimila fallisce anche lui».

Perché allora non era già installato?
«Ne parlavamo da circa un anno con la proprietà: avevamo valutato preventivi e integrazione con i nostri sistemi. Quarantott’ore prima dell’evento era stato concordato di procedere all’acquisto».

Nella relazione firmata dai vertici del centro l’acquisizione risulta però «prevista già nel 2016».
«Questa della relazione non è vera, mi permetto di dire. Non è in cantiere dal 2016: Meditex, il nostro sistema informatizzato di tracciamento, ce l’abbiamo dal 2019, prima non avremmo mai introdotto il Witness. Dieci anni fa forse esisteva in commercio, ma non avevamo le basi».

Quindi nega che fosse in cantiere dal 2016?
«Non è in cantiere dal 2016. L’abbiamo preparato con il dottor Pagliardini circa un anno fa, valutando i preventivi».

Alla coppia che ha perso l’embrione l’avete detto giorni dopo. Rifarebbe questa scelta?
«Sì. L’impianto avviene tra la quinta e la settima giornata. Le abbiamo lasciato due-tre giorni di tranquillità psicologica, per non darle un rimbalzo emotivo proprio nei giorni più importanti».

E adesso cosa offrite alle due coppie?
«Sono due coppie giovani, entrambe under 35 e al primo tentativo. Al momento, una ha ancora il suo embrione e ci ha già scritto per proseguire con noi. L’altra riparte a settembre, il percorso è già programmato. Entrambe hanno chiesto di restare qui»

Le due biologhe come hanno reagito?
«Molto scosse. Abbiamo ridotto la loro attività e messo a disposizione il supporto psicologico. Una l’ho richiamata ieri: si riparte insieme. Sono brave, non voglio perderle».

Quando riaprirete?
«Prepariamo i nuovi documenti entro metà agosto, li rivediamo entro il 25 e li inviamo ad Ats e Cnt a fine mese. Contiamo di riprendere i transfer ai primi di settembre».

Alle coppie con il percorso sospeso, cosa dice?
«Di non avere paura, né qui né negli altri centri. In Italia la Pma funziona, siamo tra i migliori d’Europa. Oggi il 6% dei bambini nasce così».


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10 agosto 2026 ( modifica il 10 agosto 2026 | 14:41)

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