Se si chiede come venga stabilita la gravità delle apnee ostruttive del sonno, la risposta è affidata soprattutto a un numero: l’AHI, l’indice di apnea-ipopnea, che misura quante volte, in un’ora, il respiro si interrompe o si riduce. Sotto i 5 eventi si resta generalmente nella norma; da 5 a meno di 15 si parla di apnea lieve, da 15 a meno di 30 di apnea moderata, da 30 in poi di apnea severa. È un criterio semplice, utile e ormai centrale nella pratica clinica. Tuttavia non dobbiamo confondere la semplicità della classificazione con la complessità biologica della malattia: contare gli eventi non significa ancora misurare interamente il danno che essi possono produrre.
Due persone con lo stesso AHI, infatti, possono trascorrere notti fisiologicamente molto diverse. In un caso l’interruzione del respiro può essere breve e accompagnata da una modesta diminuzione dell’ossigeno; nell’altro può durare più a lungo, determinare una caduta più profonda della saturazione e provocare una risposta cardiovascolare più intensa. Eppure, nel conteggio conclusivo, ciascun episodio vale sostanzialmente uno. Ecco il limite: eventi numericamente uguali non sono necessariamente equivalenti per l’organismo.
Una conferma importante viene da uno studio pubblicato su Nature Communications, nel quale sono state esaminate migliaia di polisonnografie. La polisonnografia, cioè la registrazione simultanea dei principali segnali fisiologici durante il sonno, consente di osservare non soltanto il respiro, ma anche l’attività cerebrale, i segnali cardiaci, l’ossigenazione, il flusso respiratorio e i movimenti oculari e muscolari. Analizzando questo insieme di informazioni, un modello di intelligenza artificiale ha individuato cinque gruppi di pazienti, caratterizzati da traiettorie di rischio differenti.
Il risultato merita attenzione perché tali gruppi non coincidevano con le categorie tradizionali dell’AHI. Alcune persone classificate come affette da apnea severa appartenevano a profili prognostici diversi; viceversa, il gruppo con la prognosi peggiore comprendeva soggetti con valori di AHI anche molto lontani tra loro. Rispetto al gruppo a rischio minore, in quello più esposto risultavano più elevate la mortalità generale e la probabilità di eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco, infarto e fibrillazione atriale. Il numero delle apnee, dunque, descriveva una parte della notte. Non tutta la notte.
Innanzitutto occorre considerare il cosiddetto carico ipossico, vale a dire una misura che tiene conto non solo del numero delle desaturazioni, ma anche della loro profondità e durata. Uno studio pubblicato sull’European Heart Journal, condotto su due grandi coorti, ha rilevato una forte associazione fra questo parametro e la mortalità cardiovascolare, mentre l’AHI mostrava una capacità prognostica più limitata. Il confronto è eloquente: fra persone con circa 40 eventi respiratori ogni ora, il carico ipossico poteva variare di oltre sette volte.
In secondo luogo, bisogna valutare la risposta complessiva dell’organismo. Le cadute ripetute dell’ossigeno, i micro-risvegli e lo sforzo necessario per respirare possono favorire l’attivazione del sistema nervoso simpatico, le oscillazioni della pressione arteriosa, lo stress ossidativo e l’infiammazione. Si tratta di sollecitazioni che, ripetendosi notte dopo notte, possono gravare sul sistema cardiovascolare. La questione corretta, pertanto, non è soltanto quante volte il respiro si arresti, ma quanto ossigeno venga perduto, per quanto tempo e con quali conseguenze fisiologiche.
Questo non significa che l’AHI debba essere abbandonato. Rimane un parametro fondamentale per diagnosticare e classificare l’apnea ostruttiva del sonno, mentre i nuovi sistemi di stratificazione non sono ancora pronti a sostituirlo nella normale attività clinica. Va inoltre ricordato che lo studio pubblicato su Nature Communications è retrospettivo: prima che i profili individuati possano orientare le decisioni terapeutiche saranno necessarie verifiche prospettiche, capaci cioè di confermarne il valore seguendo i pazienti nel tempo.
Ciò non toglie che la direzione indicata da diversi filoni di ricerca sia ormai riconoscibile. Le polisonnografie raccolgono già una grande quantità di dati sul carico ipossico, sullo sforzo respiratorio e sulle variazioni cardiache e cerebrali; il problema, a questo punto, è imparare a trasformare tali informazioni in una valutazione più precisa del rischio individuale. Credo che sia questo il passaggio decisivo: non sostituire precipitosamente una misura utile, ma integrarla, affinché la diagnosi descriva non soltanto quante apnee si verificano, ma che cosa quelle apnee fanno all’organismo. Perché, quando si parla di rischio cardiovascolare, due notti che sulla carta sembrano uguali potrebbero in realtà raccontare storie molto diverse.
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Bilal E., Araujo M.L.D., Beck K.L. et al., “A foundation model for sleep-based risk stratification and clinical outcomes”, Nature Communications, 17, 7603 (2026). DOI: 10.1038/s41467-026-75326-9.