Una vitamina B12 bassa nelle analisi del sangue può raccontare una storia molto più complessa di una semplice carenza alimentare. È il caso della vitamina B12: quando diminuisce senza una spiegazione evidente, soprattutto nell’adulto e nell’anziano, uno degli organi da guardare è lo stomaco.

La ragione è un meccanismo biologico affascinante. La mucosa gastrica non serve soltanto a produrre acido e digerire gli alimenti. Le cellule parietali producono anche il fattore intrinseco, una proteina indispensabile perché la vitamina B12 introdotta con gli alimenti possa essere assorbita nell’ileo.

Nella gastrite atrofica autoimmune, il sistema immunitario colpisce proprio la mucosa ossintica e le cellule parietali. Progressivamente lo stomaco perde parte delle proprie funzioni: diminuisce la secrezione acida, può ridursi il fattore intrinseco e diventano più difficili l’assorbimento del ferro e, successivamente, quello della vitamina B12. Una recente position paper italiana sottolinea proprio come questa malattia possa essere diagnosticata tardivamente e comportare carenze di ferro e cobalamina oltre a complicanze neoplastiche.

Quando la B12 manca sale l’omocisteina

Qui comincia una seconda storia. La vitamina B12 è necessaria alla metionina-sintasi, enzima che permette di riconvertire l’omocisteina in metionina. Quando la B12 diventa insufficiente, questa reazione rallenta e nel sangue può aumentare l’omocisteina. La sequenza può quindi essere ricondotta alla atrofia della mucosa gastrica, conseguente riduzione del fattore intrinseco, malassorbimento della B12, deficit di B12, aumento dell’omocisteina.

Non necessariamente, dunque, chi presenta una B12 bassa mangia pochi alimenti che la contengono. Il problema può essere a monte: la vitamina arriva con la dieta ma l’organismo non riesce più ad assorbirla adeguatamente. Nelle forme più avanzate questo processo può condurre all’anemia perniciosa.

Perché l’omocisteina interessa cuore e arterie. L’omocisteina rappresenta un punto di incontro interessante tra metabolismo vitaminico e malattie cardiovascolari. Concentrazioni elevate sono state associate a disfunzione dell’endotelio, stress ossidativo, fenomeni infiammatori e trombotici e, negli studi epidemiologici, a un maggiore rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. Questo non significa tuttavia che l’omocisteina sia semplicemente “la causa” di infarto e ictus. Gli studi nei quali è stata abbassata mediante supplementazione vitaminica non hanno prodotto una riduzione uniforme e proporzionale degli eventi cardiovascolari. Il dato importante, soprattutto sul piano clinico, è un altro: un’omocisteina elevata può rappresentare la traccia metabolica di una carenza di B12 o folati che merita di essere spiegata.

Ma il collegamento con i tumori passa soprattutto dallo stomaco

Ed è qui che bisogna evitare un’equazione troppo semplice.

Le evidenze indicano piuttosto un percorso parallelo. Nella gastrite autoimmune il rischio oncologico è legato principalmente alla malattia cronica della mucosa gastrica, all’atrofia e alle modificazioni fisiologiche che ne conseguono, non alla carenza di B12 in sé. Anche una revisione delle evidenze prodotta per le linee guida NICE sottolinea questa distinzione: l’aumento del rischio gastrico riguarda la causa gastrica della carenza di B12, non semplicemente il basso livello della vitamina.

Ed è qui che bisogna evitare un’equazione troppo semplice. Le evidenze indicano piuttosto un percorso parallelo. Nella gastrite autoimmune il rischio oncologico è legato principalmente alla malattia cronica della mucosa gastrica, all’atrofia e alle modificazioni fisiologiche che ne conseguono, non alla carenza di B12 in sé. Anche una revisione delle evidenze prodotta per le linee guida NICE sottolinea questa distinzione: l’aumento del rischio gastrico riguarda la causa gastrica della carenza di B12, non semplicemente il basso livello della vitamina.

La gastrite atrofica può infatti modificare profondamente l’ambiente dello stomaco. Quando le cellule parietali vengono progressivamente perdute, diminuiscono acido cloridrico e acidità gastrica. L’organismo tenta di compensare aumentando la produzione di gastrina. L’ipergastrinemia cronica stimola le cellule enterocromaffini-like, le cosiddette cellule ECL. È questo uno dei principali meccanismi che spiegano l’associazione della gastrite autoimmune con i tumori neuroendocrini gastrici di tipo 1. I nuovi studi quantificano il rischio. Il tema è diventato particolarmente attuale.

Una meta-analisi del 2025 su 23 studi e oltre 40 mila soggetti ha stimato nella gastrite autoimmune un’incidenza aggregata di carcinoma gastrico di circa 0,12 casi per 100 persone-anno e di tumori neuroendocrini gastrici di circa 1,09 per 100 persone-anno. Nel sottogruppo con ipergastrinemia l’incidenza dei tumori neuroendocrini risultava più elevata. Una nuova meta-analisi pubblicata nel 2026 conferma l’attenzione crescente verso il rischio di neoplasie gastriche nei pazienti con gastrite autoimmune. Non significa naturalmente che una persona con gastrite autoimmune svilupperà un tumore. Significa che questa condizione non dovrebbe essere considerata soltanto una causa di anemia.

Atrofia e metaplasia: quando cambia la mucosa
Esiste poi il versante dell’adenocarcinoma. L’infiammazione cronica può accompagnarsi ad atrofia e, in alcuni pazienti, a metaplasia intestinale, nella quale la mucosa gastrica acquisisce caratteristiche differenti da quelle originarie. Atrofia avanzata e metaplasia intestinale rappresentano condizioni precancerose riconosciute. Le linee guida europee MAPS III 2025 raccomandano infatti una precisa stratificazione del rischio durante la gastroscopia e indicano una sorveglianza endoscopica ogni tre anni nei pazienti con forme avanzate di gastrite atrofica o metaplasia intestinale, mentre non propongono la stessa sorveglianza sistematica nelle forme lievi-moderate limitate all’antro e prive di ulteriori fattori di rischio. È inoltre raccomandata l’eradicazione di Helicobacter pylori nei pazienti con condizioni gastriche precancerose.

B12, folati e DNA: il terzo livello della ricerca
Rimane infine un terreno scientificamente molto interessante. Vitamina B12, folati, metionina e omocisteina appartengono al cosiddetto metabolismo a un carbonio, fondamentale per la sintesi dei nucleotidi e per i processi di metilazione del DNA. Una perturbazione cronica di questo metabolismo può teoricamente interferire con stabilità genomica ed epigenetica. È uno dei motivi per cui il rapporto tra B12, folati, omocisteina e carcinogenesi continua a essere studiato. Ma le conoscenze disponibili non autorizzano a trasformare questa plausibilità biologica nell’affermazione che l’omocisteina alta provochi direttamente il cancro. La relazione più solida è un’altra: la stessa malattia gastrica che determina la carenza di B12 può creare nel tempo un terreno favorevole allo sviluppo di alcune neoplasie dello stomaco.