Le apnee ostruttive del sonno vengono ancora troppo spesso considerate un disturbo del russamento, fastidioso per chi dorme accanto al paziente e responsabile, tutt’al più, della stanchezza del giorno successivo. Ma non è così. Quando durante il sonno la gola si chiude e il respiro si interrompe, la riduzione dell’ossigeno provoca una risposta d’emergenza dell’organismo: aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico, la pressione arteriosa oscilla e il torace tenta di inspirare contro una via respiratoria ostruita. Se ciò accade decine di volte ogni ora, notte dopo notte e per anni, anche il cuore può diventare un bersaglio della malattia.
È necessario, tuttavia, distinguere il singolo episodio dalle sue conseguenze cumulative. Una breve apnea non determina automaticamente un danno cardiaco; la ripetizione prolungata di ipossia, variazioni pressorie e sforzi respiratori può invece contribuire all’ipertensione, alle aritmie e al cosiddetto rimodellamento cardiaco, cioè alle modificazioni strutturali che il cuore sviluppa quando viene sottoposto nel tempo a condizioni sfavorevoli. È su questo terreno, più profondo e meno visibile del semplice russare, che acquistano importanza i risultati di un sottostudio programmato del trial randomizzato CRESCENT, pubblicati su Scientific Reports.
La ricerca ha confrontato due trattamenti molto diversi. La CPAP mantiene aperte le vie respiratorie attraverso un flusso continuo d’aria; il dispositivo di avanzamento mandibolare sposta invece leggermente in avanti la mandibola, aumentando lo spazio disponibile dietro la lingua. Quest’ultimo viene spesso chiamato “bite”, ma la parola può generare un equivoco pericoloso: non si tratta di un comune paradenti acquistabile senza controllo, bensì di un apparecchio regolabile e realizzato su misura, che richiede selezione del paziente, adattamento e sorveglianza specialistica.
Il sottostudio ha coinvolto 85 persone con apnee moderate o gravi, ipertensione e rischio cardiovascolare aumentato. L’età media era di 59 anni, con una deviazione standard di 8 anni, e l’89 per cento dei partecipanti era costituito da uomini. Quarantanove pazienti hanno seguito il trattamento con CPAP e 36 quello con il dispositivo mandibolare; tutti sono stati sottoposti a risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto prima del trattamento e dopo 12 mesi.
Che cosa si è cercato nel muscolo cardiaco? Innanzitutto la frazione di volume extracellulare, indicata con la sigla ECV, vale a dire la quota di miocardio occupata dallo spazio esterno alle cellule. Un aumento di questo valore può indicare una maggiore presenza di tessuto fibroso diffuso: non la cicatrice compatta prodotta da un infarto, ma un’alterazione microscopica e disseminata, associata a un progressivo irrigidimento del tessuto. La risonanza ha inoltre misurato la massa del ventricolo sinistro, i volumi delle camere cardiache e la funzione del cuore, compresa la frazione di eiezione, cioè la percentuale di sangue espulsa a ogni contrazione.
Dopo un anno, nel gruppo trattato con il dispositivo mandibolare l’ECV è scesa dal 24,9 al 24 per cento; fra i pazienti che hanno utilizzato la CPAP è passata dal 25,1 al 24,4 per cento. Entrambe le riduzioni sono risultate statisticamente significative, ma nel confronto diretto non è emersa una differenza significativa fra i trattamenti. Due strumenti molto diversi sono stati quindi associati a una modesta diminuzione dello stesso indicatore di fibrosi miocardica diffusa, senza che uno abbia mostrato un vantaggio rilevabile sull’altro.
Il significato del risultato va compreso senza sottovalutarlo, ma anche senza trasformarlo in una promessa. Non si è osservato un cuore divenuto più piccolo o più potente: alla riduzione dell’ECV non si sono accompagnati miglioramenti significativi della massa del ventricolo sinistro o della funzione cardiaca, né differenze fra i gruppi nei volumi delle camere. All’inizio dello studio soltanto il 27 per cento dei partecipanti presentava alla risonanza i criteri dell’ipertrofia ventricolare sinistra e il muscolo cardiaco appariva nel complesso ancora relativamente preservato. È emerso, dunque, un segnale circoscritto alla composizione del tessuto.
Questo non significa che CPAP e dispositivo mandibolare siano equivalenti per ogni paziente. Lo studio ha misurato un parametro ottenuto mediante risonanza magnetica, non la riduzione di infarti, ictus o scompenso cardiaco; il campione era limitato e costituito quasi interamente da uomini; mancava inoltre un gruppo di persone lasciate senza trattamento. Soprattutto, l’assenza di una differenza non dimostra l’equivalenza. Per stabilire se la diminuzione dell’ECV si traduca in una protezione cardiovascolare concreta saranno necessarie ricerche più ampie, condotte su popolazioni maggiormente rappresentative.
Il problema a questo punto diventa clinico. La CPAP rimane generalmente più efficace nel sopprimere le interruzioni del respiro; il dispositivo mandibolare può rappresentare un’alternativa per pazienti selezionati, soprattutto quando la maschera non viene tollerata o si preferisce un apparecchio orale. Ma la scelta non può essere affidata all’acquisto autonomo o alla ricerca della soluzione più comoda. Sono necessari una diagnosi del sonno, una valutazione delle vie aeree e, nel caso del dispositivo mandibolare, controlli odontoiatrici adeguati.
Quante persone russano abitualmente, si svegliano con una sensazione di soffocamento o convivono con una sonnolenza diurna senza interrogarsi sulla causa? E quante presentano un’ipertensione difficile da controllare, mentre il partner ha già osservato pause del respiro durante la notte? In questi casi non bisogna innanzitutto cercare il “bite giusto”. Bisogna accertare se esista un’apnea ostruttiva e definirne la gravità, affinché il trattamento venga scelto sulla base della diagnosi e non del pregiudizio, della paura o della pubblicità.
Il messaggio più importante è che il sonno non rappresenta una parentesi sottratta alla salute e il russamento non deve diventare un alibi per ignorare ciò che accade all’intero organismo. Diagnosticare prima di trattare, personalizzare la terapia e verificarne gli effetti significa trasformare un disturbo spesso banalizzato in un’occasione concreta di prevenzione. Non il miracolismo di una soluzione acquistata senza controllo, dunque, ma conoscenza, competenza e continuità della cura: è questa la strada con cui la medicina può tutelare insieme il respiro e il cuore.
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Iyer N.R., Ou Y.H., Bryant J.A. et al., “Effects of mandibular advancement device versus continuous positive airway pressure on cardiac remodeling in obstructive sleep apnea: a randomized CMR substudy”, Scientific Reports, 24 agosto 2026. DOI: 10.1038/s41598-026-67940-w.